冠状动脉(冠脉)临界病变是指造影显示的冠脉主支或(和)其主要分支的中度狭窄，即目测或定量测定管腔内径减小50～70。冠脉临界病变在稳定性冠心病或急性冠脉综合征患者中常见，治疗决策的选择不仅取决于其解剖形态学(包括动脉粥样斑块的特征)，在相当程度上还依赖于对这些病变的生理学意义的评估。血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)是反映冠脉临界病变功能学意义的临床标准指数，可在导管室内采用压力导丝直接记录到，也有报道采用冠脉计算机断层扫描(computed tomography angiography，CTA)无创性检测。

　　1 冠脉临界病变的形态学与功能关系

　　1．1 血管造影以往大量的研究表明，血管造影显示的冠脉病变狭窄程度并不能可靠地反映心肌缺血情况。相当一部分解剖学上明显的冠脉狭窄性病变并不引起心肌缺血；相反，轻度狭窄性冠脉病变的患者也常常发生心肌缺血症状。冠脉病变的生理学意义主要取决于解剖的狭窄程度及其支配的心肌面积。

　　因此，单纯冠脉造影不能对临界病变的功能性意义作出精确的评估。

　　1．2 血管内超声与血管造影相比，血管内超声显像(intravascularultrasound，IVUS)在评估血管几何形态方面具有更大的优势，特别是IVUS可以测定小管腔面积(minimum lumen area，MLA)、斑块负荷和成分以及动脉重塑情况。但是，IVUS在估价冠脉临界病变的功能学意义中的用途还不清楚。早期多个研究报告指出，用IVUS测得的临界病变MLA与导丝直接测得的FFR 具有一定的相关性，如当MLA％3．07 mm。时，FFR<0．80的诊断正确性为64．0 。但近的研究发现，IVUS测得的MLA在预测FFR时特异性较差(约64．9%)，明显限制其在评估临界病变中的临床价值。

　　仅用MLA来评估临界病变的功能受到多个因素的影响，包括血管大小、病变的部位和长度、冠脉解剖变异。IVUS研究发现，MLA与FFR仅中度(moderate)相关，但与斑块形态无关。内径较大的血管MLA与FFR 的相关性优于内径较小的血管。预测FFR< 0．80的佳MLA 界定值(cutoff value)随参考血管内径和病变血管不同而有所差异，参考血管内径<3．0 mm 时，预测FFRd0．80的佳MLA 界定值为<2．4 mm ，而参考血管内径为3．0～3．5 mm时，预测FFR％0．80的佳MLA 界定值为<2．7 mm。佳MLA界定值在孤立性左主干病变为<4．8 mm ，在左前降支(LAD)为<3．0 mm ，在左回旋支为<1．6 mm ，在右冠脉为<2．4 mm。根据病变的部位采用不同的IVUS标准较根据血管大小更加重要。

　　预测左前降支近端临界病变的佳MLA 界定值较预测左前降支中段(第二对角支前)狭窄病变的佳MLA 界定值增大，且未发现预测其他血管节段病变功能性意义的佳MLA界定值。Iguchi等研究结果表明，病变长度也明显影响冠脉临界病变的生理学作用。同样，侧支循环良好的慢性阻塞性病变的FFR明显减低。如果血管供血的高危(jeopardized)心肌范围大，则临界病变的功能性意义也大。已有研究证明，存活或疤痕心肌临界病变的FFR不同。IVUS检查时，增加其他测定指标，如斑块负荷，能否提高其预测临界病变功能的价值还需进一步研究。

　　1．3 光学相干断层扫描光学相干断层扫描(optical coherencetomography，OCT)的空间分辨率为IVUS的1O倍，可以更清楚地显示管腔内壁、脂核成分、纤维帽厚度，这些解剖学的信息对斑块和疾病的危险分层和治疗干预选择有重要作用。但是，对OCT在评估临界病变功能的认识，仍然比较局限。利用频谱OCT测得的MLA与压力导丝测得的FFR显着相关，预测FFR<0．80的佳MLA 界定值为1．95 mm，低于以往报道的用IVUS测得的MLA界定值。对小冠脉血管(内径<3 ram)的临界病变，OCT 明显优于IVUS。但是，OCT测得的MLA<1．95 mm 对预测FFR<0．80的特异性和阳性预测值均较低，不能替代直接测定临界病变功能。

　　用IVUS或OCT测得的解剖指标不能全面和正确地预测临界病变的生理学意义。根据现有的证据，适当地应用多种直接或间接测定FFR的方法仍是指导临界病变治疗的关键。

　　2 FFR评估冠脉临界病变功能的价值FFR 由狭窄远端血管内大血流与正常节段血管内大血流比值测得，表示狭窄病变对大血流的限制程度。FFR值表示狭窄病变远端血流占正常大血流的百分数，因此，临床上常将FFR<0．80定义为该病变引起心肌缺血。如FFR>0．80则可排除与该狭窄病变相关的心肌缺血。

　　近，多个研究报道了应用冠脉CTA进行无创性测定FFRC。结果发现，用冠脉CTA 测得的FFR与用压力导丝测得的FFR具有良好的相关性。

　　同时，对冠脉造影临界病变的患者，无创性测得的FFR0．80对预测临界病变相关的心肌缺血的敏感性、特异性和阳性和阴性预测精确性均很高。冠脉CTA 无创性检查测得的FFR有望成为检出引起心肌缺血的冠脉病变的有临床价值的方法 。

　　3 临床应用贯彻根据每个患者的情况制定血运重建策略的原则十分重要，临床医生必须对冠脉临界病变的形态学和功能性意义仔细考虑。冠脉造影联合应用IVUS(包括组织虚拟IVUS)和OCT可以对冠脉临界病变的形态学作全面的分析，尤其是对斑块的性质有充分了解，有利于对冠脉病变的风险分层和治疗决策。冠脉临界病变的形态学改变并非完全代表其功能性意义(即诱发心肌缺血的情况)。

　　以往的随机对照临床试验和观察性研究发现，多支冠脉病变患者在接受完全血运重建后，其远期预后并不改善。另一方面，血运重建的生存率益处明显与心肌缺血风险相关。这些研究结果强烈提示，应该对冠心病特别是临界病变患者进行心肌缺血指导(ischemiaguided)的血运重建策略。用FFR指导临界病变的血运重建安全和有效，不仅可以避免对某些不引起心肌缺血的病变作不必要的血运重建治疗，而且有助于预测冠脉介入治疗后患者的临床预后。因此，这一方法已在许多冠脉血运重建指南中被推荐为多支血管病变的I A 类诊治指征。应鼓励临床医生对冠脉临界病变采用压力导丝直接测定FFR或根据冠脉CTA无创性推算FFR，以进一步明确那些解剖学上;非严重狭窄”但功能上表现心肌缺血和需要介入干预的冠脉临界病变。