价值血脂异常是动脉粥样硬化性(AS)心血管疾病重要危险因素。有证据显示，载脂蛋白A一工(apoA-I)、载脂蛋白B(apoB)及apoB／apoA一工比值在预测心血管疾病方面更优于常规脂质谱测定，并认为反映致AS脂蛋白颗粒数的apoB和反映高密度脂蛋白(HDL)颗粒数的apoAI 可能比低密度脂蛋白(LDL)和其他常规脂质指标能更准确预测心血管事件的风险。

　　1 apoB

　　1．1 基因及结构apoB包括apoB100和apoB48，分别由肝脏和肠道合成，但由于血中apoB48的含量很少，主要是apoB100，所以通常情况下直接用apoB 来代替apoB100L 。

　　apoB基因由29个外显子和28个内含子组成，apoB100蛋白分子的大半部分由26号外显子编码。

　　ApoB100是个由4560(包括24个长信号肽)个氨基酸组成的大分子蛋白，相对分子质量5O 000，在肝细胞合成后作为极低密度脂蛋白(VLDL)的蛋白成分分泌入血，再经过血管内的系列反应去除其他的载脂蛋白，从而成为LDL单独的载脂蛋白，每个LDL包含一份子apoB100l2 ，除此之外，apoB还存在于中间密度脂蛋白(IDL)，但多数情况下，血中90以上的apoB存在于LDL中，因此可以用血中apoB的总量来间接反应LDL的颗粒数。

　　1．2 apoB功能apoB是致AS脂蛋白(包括VLDL、IDL、LDL)的结构蛋白，它负责从肝脏和肠道转运脂质到周围组织。每个脂蛋白包含一个apoB分子，因此，总apoB水平可以反映血液中致AS分子的含量从而反映致病风险。apoB内含有带正电荷的碱性氨基酸集聚区，能够吸引动脉内皮下细胞外基质成分蛋白多糖带负电的硫酸基团，使得含apoB的脂蛋白易于潴留于动脉内皮下，从而导致AS形成Ⅲ6。

　　2 apoAI

　　2．1 基因及结构apoA一工由血清HDL中分离出一种相对分子质量28 000的蛋白质，富含苏氨酸或谷氨酸。

　　apoA一工基因与apoC一Ⅲ 、apo AlV基因相连成簇，共同位于第11号染色体长臂上。人apoA I基因全长1863bp，有4个外显子和3个内含子。血浆apoAI是由多个有规律的、22个氨基酸的重复区域组成[6]，而细胞内新合成的apoA I是一种比血浆apoA一工在N一末端多24个氨基酸的前apoAI原，它在通过内质网膜时被信号肽酶裂解，去除18个氨基酸成为apoAI原，前apoA一工原中的N一末端的18个氨基酸是apoAl通过内质网膜时必须的信号肽结构。

　　2．2 apoA一工的功能apoAI是一种多功能蛋白质，它是血浆HDL主要的载脂蛋白，它的存在与AS呈明显的负相关。

　　apoA一工水平与HDI 的水平有很强的关联性，并在很大程度上决定了血清HDL的水平。apoAI作为辅助因子激活了卵磷脂胆固醇脂酰转移酶，这对于清除体内过多的胆固醇，并将其与HDL整合并逆转运至肝脏是很重要的一步。此外，apoA一工作为配体与细胞膜上特异性的位点结合而激活三磷酸腺苷结合盒转运体A1，介导巨噬细胞、肝细胞和其他组织细胞中磷脂和胆固醇流出到细胞外的apoAl，形成新生HDL继而在血液中进一步吸收脂质变成成熟HDL，后将HDL胆固醇返回到肝脏。同时，apoA一工还有抗炎和抗氧化的作用。因而，从apoAI的作用方式看，高水平的apoAI是AS性心脑血管疾病的保护性因素。

　　3 apoA-I／apoB作为AS性心血管疾病预测因素的研究临床上已确认三酰甘油、总胆固醇和LDL升高和HDL下降是AS性心血管疾病的重要危险因素，但对载脂蛋白的研究较少。近年来，很多学者逐渐开始关注到载脂蛋白，尤其是apoAI和apoB在预测心血管疾病的发生、发展中的重要价值，并开展了大型的前瞻性临床试验。

　　3．1 PREVEND 队列研究这是一项样本量为6948名的前瞻性队列研究，所有人在随访起始时无心血管疾病，也未使用降血脂药物。作为基线水平测定了空腹总胆固醇、LD胆固醇、HDL-胆固醇、apoB、apoA-I、三酰甘油、高敏C一反应蛋白和蛋白尿，随访的复合重点事件为主要心脏不良事件(MACE)。经过了7．9年的随访，共有362例患者首次发生心血管事件，分析了各基线因素与结果事件的相关性，对年龄和性别进行校正后发现，apoB／apoAI的风险比高为1．37(95 CI：1．24～ 1．48，P<0．001)，其次是总胆固醇／HDL一胆固醇为1．24(95 CI：1．18～1．29，P<0．001)，在对传统的危险因素(高血压、糖尿病、肥胖和吸烟)、高敏C一反应蛋白和蛋白尿等因素进行校正后，两者也只发生了轻微的减弱。因此，可以认为apoB／apoA一工对MACEs有重要的预测价值。

　　3．2 APRIS研究Kohsaka等 朝随访了464例患者，平均年龄(69．1±9．0)岁，251例男性和213例女性，包括255例首发缺血性卒中患者，以及209例非卒中患者作为对照。分析了三酰甘油、总胆固醇、LDL、HDL、脂蛋白a、apoB、apoA一工及其比值对胸主AS斑块的预测价值。结果显示，在对AS其他重要的预测因素进行调整后，HDL和apoB／apoA一工的预测能力强(PG0．001和P=0．004)。

　　3．3 AMORIS研究瑞典一项载脂蛋白相关性死亡风险研究(AMORIS研究)是始于1985年的多中心前瞻性临床研究，在排除了急性期疾病患者和住院患者后，随访了年龄在20~80岁的98 722名男性和76 831名女性，其主要的研究目的是评价预测致死性心肌梗死，apoB／apoAI是否优于常规的血脂水平的测定，并且是否具有较高的灵敏度和特异度。经过一定的随访期(男性平均为66．8个月，女性为64．4个月)，在调整了年龄、总胆固醇和三酰甘油的单变量分析中，apoB和apoB／apoAI比值所得数值与致死性心肌梗死的患病风险增加呈很强的正相关：男性相对危险度(RR)分别为1．43(P< 0．0001)和1．23(PG0．0001)，女性分别为1．34(P<0．0033)和1．38(PG0．0001)。值得注意的是，apoA一工对男性(RR=0．67，P<0．0001)和女性(RR=0．74，P<0．0001)均有保护作用。在多因素分析中，apoB在两种性别中的风险预测作用均强于LDL一胆固醇。

　　3．4 INTERHEART 研究集合了全球各大洲52个国家15152例急性心肌梗死患者和14 820例对照的标准化急性心肌梗死病例对照研究(INTERHEART 研究)，分析了吸烟、高血压病史、糖尿病病史、腰臀围比值、膳食方式、体力活动、饮酒、血载脂蛋白(apo)以及社会心理因素与心肌梗死的关系，计算了这些危险因素与心肌梗死关联的比值比(OR)和99 可信区间(CI)以及人群归因危险度(PAR)。多变量调整后，现吸烟和apoB／apoA一工比值增加(高五分位与低五分位相比)是两个强的危险因素，其中现吸烟者患心肌梗死的危险性是从未吸烟者的2．87倍，OR=2，87，与从未吸烟者相比，现吸烟或戒烟者PAR35．7，apoB／apoAI比值与低五分位水平者相比，高五分位者OR=3．25，上四个五分位者PAR为49．2%。

　　其他来自uLsAM 研究、EPICNorfolk研究、MoNICA／KORA研究、Nurses Health研究以及THROMBO研究等前瞻性风险研究也显示类似结果。

　　陆续有研究显示，apoA一I／apoB与人体其他血管性疾病的发生存在关联性。wen等 叩观察1757例心血管患者高敏C一反应蛋白和apoA一工／apoB等指标，发现高敏C一反应蛋白和apoA～I／apoB与脑AS的发生和严重程度存在显着相关性，认为应用这个指标可以用来作为脑血管疾病风险的独立指标。Hu等对比研究了不同病情程度2型糖尿病患者血清apoA一工／apoB水平发现，糖尿病视网膜病变的发生与apoA一工／apoB比值呈负相关。终末期肾病的发生及肾功能与患者血清apoA一工／apoB比值存在联系。可见，apoA一I／apoB在全身血管系统疾病中的重要价值不容忽视。

　　4 apoA-I／apoB的优势目前临床上主要用Friedewald公式来计算LDL，个r即LDDC(mmol／L)=TCHDL_c一 。其中． 二VLDL-C等于三酰甘油值的1／2．2。此方法的缺点在于没有考虑脂蛋白a的水平，在高三酰甘油血症时，VLDDC／三酰甘油比例变化较大。因此，此公式在临床上的运用要求血清三酰甘油<4．52 mmol／L，否则结果错误。如果三酰甘油>4．52 ITlmo 1／L，计算结果比实测值明显偏低，用这种方法计算LDL-C就不准确。相比之下，apoA-I和apoB则直接采用客观的标准化的检测方法进行自动分析，结果的准确度高。apoA-I和apoB的检测方法有多种，主要包括透射免疫法(ITA)、单项免疫扩散法、火箭电泳法(RIE)、散射法(INA)等；其中ITA较为快速、精确、精密，可在各种类型生化自动分析仪进行检测，并适用于检测大批量标本。由此认为，免疫浊度法可以作为临床实验室测定血清apoA-I、apoB的常规方法，首选ITA 法，其次为INA 法。除了方法学上的科学性和合理性，apoA-／apoB可以同时反映AS性心脏病的危险因素和保护因素，从而可以通过更简便的方式来反映血脂代谢是否平衡。apoA-I／apoB值越高，说明血液中的胆固醇水平越高，这些过剩的胆固醇将沉积于动脉壁，并启动As的病理生理过程。相反，apoA-I／apoB值越低，胆固醇对外周的影响越小，说明胆固醇的逆向转运越充分，心血管事件发生的可能性越低。

　　目前越来越多的临床流行病学研究证实了apoA一I／apoB作为AS性心血管疾病的预测因子的重要性，并认为与常规血脂测定相比，具有更好的灵敏度和特异度。因而是时候可以考虑将apoA一I／apoB写入临床指南中，指导临床医生在疾病诊治过程中分析体内的胆固醇是否处于平衡状态，并从原来认为的LDL水平越低越好转为apoA一工／apoB值越低越好。