胆囊结石是常见的肝胆系疾病，随着生活节奏的加快，胆囊结石发病率有增多趋势。微创保胆取石术是近年来开展的一种较安全、有效的治疗方法。

　　近年来，常州第二人民医院肝胆外科开展微创保胆取石术治疗胆囊结石，取得良好近期疗效，报道如下。

　　1 对象与方法

　　1．1 一般资料2011年11月～2012年7月，从有保胆意愿的胆囊结石患者中选择5例行微创保胆取石术。5例患者男2例，女3例；年龄4o．8±14．8岁；胆囊长径7．36±0．84 cm，短径2．26土0．41 cm，脂餐后胆囊长径4．61±0．61 cm，短径1．66±0．29 cm。

　　1．1．1 术前病例人选标准①患者有强烈保胆意愿；②B超提示胆囊收缩功能良好，胆囊壁厚度小于2，胆囊管无结石；③非泥沙样结石，非充满型结石；④年龄40岁以下，但非绝对指征。

　　1．1．2 术中判断保胆标准 ①结石能取净；②胆囊管通畅(胆道镜下见到胆囊管开口处黄色胆汁流出)；③无粘膜下结石。

　　1．2 手术方法

　　1．2．1 完全腹腔镜下微创保胆取石术 主要适用于肥胖、胆囊底部难以通过肋缘下小切口拉出者。

　　本组有2例。采用4孔法(穿刺孔位置同胆囊切除术)，进镜后全腹探查，重点观察胆囊、形态、大小及有无粘连等。于底部无血管区电凝钩切开约1～2cm切口，吸尽胆汁，置人软性胆道镜观察并采用网篮取净结石，同时观察无粘膜下结石及胆囊管通畅后，用5／0可吸收线分别行粘膜层、浆肌层连续缝合，再以医用胶水涂布于缝合伤口表面，冲洗术野，观察腹腔内无异常后结束手术。

　　1．2．2 腹腔镜辅助下微创保胆取石术 主要适用于相对瘦弱、胆囊底部能够顺利通过肋缘下小切口拉出者。本组有3例。先在脐部切口置人腹腔镜，全腹腔探查后，观察胆囊、形态、大小及有无粘连等。

　　选择距离胆囊近的肋缘下腹壁位置后，解除气腹，做肋缘下3 4 cm小切口，提出胆囊，其余取石及缝合步骤同完全腹腔镜法。缝合完毕后将胆囊复位，缝合腹壁切口。再次造气腹，腹腔镜探查胆囊及腹腔，必要时行腹腔冲洗，术毕，关闭脐部切口。

　　对于上述2种方法，在术中探查如发现胆囊粘连明显、胆囊壁显着增厚、粘膜下大量结石、胆囊管梗阻等情况，则与家属沟通后改行胆囊切除术。以往曾有2例患者分别因术中探查发现大量粘膜下结石和胆囊壁厚达O．5 cm而放弃保胆手术，改行胆囊切除术。

　　2 结果5例均顺利完成保胆取石术。平均手术时间84±27．2 min，术中出血5 15 Illl，取出结石数量2．2±1．64个。术后平均住院时间4．8±1．3 d。术后第1天进流质，第2天半流质。无胆漏、感染、出血等手术并发症。5例均顺利出院，术后随访3～l1个月，无胆囊结石复发，无大便次数增多、消化不良、脂餐后腹泻、胆汁反流性胃炎等胆囊切除术后常见消化道症状，l例出现伤口神经痛。

　　3 讨论胆囊结石患者是否行保胆取石目前存在很大争议，争议的焦点不在于手术技术而在于观念，即是否应该行保胆取石术。赞同的理由主要在于此手术能保留胆囊的功能，反对的理由主要在于担心术后结石复发。造成争论的根源在于文献报道的复发率差别很大，术后复发率从2．00％ 36．49％不等。目前尚未有可靠依据让临床医师信服应该切除或保留胆囊。在此背景下，尝试保胆取石术的理由有以下几点。①大量胆石症患者有强烈的保胆主观要求，尤其是年轻患者；②能为临床研究提供更多的病例支持；③技术上可行。

　　由于造成争论的根源在于文献报道的复发率差别很大，那么尽可能降低保胆取石术的复发率是首要问题。笔者认为，减少复发率的关键之一是严格筛选合适的患者。本组收治了数10例有强烈保胆愿望的患者，但终只实行了5例，其余患者皆实行了胆囊切除术。将胆囊收缩功能不良、急性胆囊炎、高龄、泥沙状结石、粘膜下结石及胆囊管结石等作为保胆禁忌症。其次，完善技术操作，包括胆道镜取净结石、减少胆囊内出血、可吸收线缝合等。

　　据报道，脂餐后胆囊体积缩小30％以上为胆囊功能良好的表现。至于如何确定脂餐后胆囊缩小的体积，目前尚未见该方面的详细研究报道。按以往的经验，可根据2个方面因素进行估算，即胆囊长径和短径缩小程度、胆汁排空的状况。如果胆囊长短径明显缩小，或者即使胆囊长短径缩小不明显，但胆汁明显排空者，都是保胆的适应症。笔者发现，脂餐后胆囊长短径缩小不明显者多是结石数量较多者，该类患者未纳入本组手术中。总之，选择性地对合适患者施行微创保胆取石术具有安全、可行，短期效果良好的优点，但应严格把握手术指征，规范术中操作，坚持术后定期检查及随访。