在发达国家,宫颈癌的发病率和病死率在过去5O年里减少了75%,但宫颈癌仍然存在着一些显着的临床问题,在发展中国家女性恶性肿瘤中,其发病率和病死率仍居第2位。尽管在欧洲的27个国家宫颈癌的筛查已经普及,但每年仍约有34万新发病例,超过1.6万人死亡,据统计约54%的患者年龄小于50岁。目前治疗宫颈癌的主要手段是放疗、化疗和手术治疗.临床上根据宫颈癌的分期及患者的生育要求制定个体化治疗方案。手术治疗只适合早期宫颈癌患者,1994年国际妇产科联盟(FIGO)根据肿瘤的大小、浸润深度和范围、周围组织脏器的浸润及是否有淋巴结的转移进行临床分期,其中I A一ⅡB早期宫颈癌患者以手术治疗为主,2009年FIGO会议对该分期进行了相应调整。根据肿瘤的大小对ⅡA期进行了细分。并界定I一ⅡA期为早期宫颈癌,适合手术治疗。Rob等 ]指出手术治疗和放疗对早期宫颈癌有相似的临床疗效。但手术治疗对年轻患者仍然是首选治疗,因为手术治疗在保护卵巢及阴道功能的完整性及减少远期后遗症方面明显优于放疗。随着对盆腔解剖认识的不断完善及新科技的发展,为了达到保留功能及提高患者生活质量的目的,各国妇科专家对早期宫颈癌的术式不断地进行改进,现综述如下。

  l 广泛性子宫切除术(radical hysterectomy。RH)1898年Wertheim进行了第1例经腹广泛子宫切除术及部分淋巴结清扫术。经过不断的发展和改进,在20世纪70年代,Piver等 将RH分为5种类型:@RH I型:即筋膜外子宫切除术,在输尿管内侧沿子宫切下子宫颈旁组织,无淋巴结清扫。②RHⅡ型:即Wertheim手术,亦被称为次广泛子宫切除术,切除范围包括主韧带、宫骶韧带及阴道上1/3部分,并在输尿管内侧结扎子宫动脉。通常需行淋巴结清扫术O③RHⅢ型:即标准的RH,切除子宫及尽量紧贴盆壁切除主韧带、骶韧带、宫旁及阴道旁组织和阴道上1/3部分,并在子宫动脉起始部结扎子宫动脉,常规进行淋巴结清扫术。@RHIV型:广泛切除宫颈旁及阴道旁组织,并将膀胱上动脉结扎,切除输尿管周围组织及阴道上3/4部分。~RHV型:即盆腔廓清术:除上述广泛子宫切除术外,还切除部分输尿管和部分膀胱或直肠。但据术后观察研究及长期随访,传统的RH术后出现诸多并发症,如膀胱、直肠、阴道等脏器功能的紊乱与损害。一般认为术后出现的以上并发症及一些副神经的损害主要是由于损伤了盆腔自主神经(PAN),因此,提高患者的生活质量及减少并发症成为急需解决的问题,各国妇产科学家一直致力于对该术式不断探索及改进。

  2 系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(8)}哦既鼬匝c nerve-sparing radicallamy,SNSmI)

  2.1 广泛神经切除术对盆腔神经丛的损伤 借助传统的尸体解剖及医学技术的发展,有关盆腔神经丛的解剖学体系日益明朗。RH术中损伤盆腔ca主神经造成术后诸多并发症的观点得到公认。主要是因为盆腔自主神经包括腹下神经、盆腔内脏神经、下腹下丛及以上3种神经的周围支组成。盆腔神经起始于上腹下丛骶前神经丛,由TT:脊神经组成,在腹主动脉分叉处下方向两下角各发出一支束状的腹下神经,平骨盆人口处,在输尿管内侧1.6 cm处,沿盆腔侧壁向尾侧下行参与盆腔神经丛的构成。腹下神经到达盆腔子宫动脉水平,与S一S 骶前孔发出的盆腔内脏神经。融合约1cm组成两侧的下腹下丛(盆腔神经丛),走行于直肠前外侧,穿过骶韧带外侧和主韧带背侧,分支达膀胱底,分别支配子宫、直肠、膀胱和阴蒂。因而行广泛性全子宫切除术时在切除宫骶韧带、膀胱子宫韧带、直肠阴道韧带及清扫子宫深静脉周围时易损伤盆腔自主神经。为了提高患者生活质量及减少术后并发症,SNSRH应运而生。

  2.2 SNsIuI的发展与验证 1921年日本学者Ok.abayashi首次开展了保留神经的盆腔手术。并对此术式的操作技术加以描述。此后,一些13本学者对该术式不断进行改良.Sakamoto作为Okabayashi的学生于1988年发表了该术式的英文文献并将其命名为;东京术式”,在该术式中重点强调了主韧带的分离。

  随后各国妇科学者通过应用一些先进仪器如腹腔镜、神经定位仪、吸脂术及术中电刺激膀胱子宫韧带等方法,通过测量膀胱内压以及尿动力学等检查手段,不断改良该术式,使盆腔神经的解剖学和神经生理学方面的知识日趋完善,为术中减少神经损伤提供了依据。由于SNSRH术式推广时间比较短。是否会影响远期疗效仍待观察。近20年来。国内外学者就其临床疗效及患者术后生活质量进行大量研究,并从生物化学等领域提供了依据。国内一些妇科学者把25例宫颈癌患者(FIGO分期I B1 ⅡA)分成2组,l3例行RH(A组),12例行SNSRH(B组),将主韧带分成近端部、中间部及远端部并固定。应用免疫组织化学法定量定性测量主韧带各部分的组成,分析各成分的相应标记物,如羟化酶(交感神经)、血管活性肠肽(副交感神经)、CD34(血管)、D2--40(淋巴管),并分析术后患者机体功能及随访术后2年生存率。结果显示神经主要存在主韧带的中段及远端部分,A组神经标记物的密度高于B组,但2组血管及淋巴管的相应标记物的差异无统计学意义,B组平均残余尿量及术后通便时间较A组更短(P<0.05)。可见在切除主韧带的过程中分离血管支和神经支,在主韧带近端切除血管部同时保留神经部中的自主神经对减少术后并发症有重要意义。Cec.caroni等对56例宫颈癌患者行手术治疗。其中25例行保留神经的广泛性子宫切除术(NSRH,研究组),31例行RH(对照组),结果显示2组手术时间及术中出血量差异无统计学意义,但研究组术后尿失禁、尿潴留、大便失禁、便秘及性功能障碍均明显低于对照组。复旦大学学者对31例宫颈癌患者进行分组治疗,15例行NSRH(研究组),16例行RH(对照组),通过填写生命质量测量与评价表(QOL)对患者进行术后1年随访.结果显示研究组膀胱功能恢复及尿动力学检查均优于对照组,研究组患者的幸福感指数、工作状态、对手术的认知即在社会生活和家庭生活中功能均优于对照组,但机体的一般功能方面2组差异无统计学意义[加]。国内外大量研究初步证明,SNSRH对于早期宫颈癌患者是安全可行的,且在减少术后并发症及提高患者术后生活质量方面优于传统广泛性全子宫切除术,并已在国内外得到推广。

  3 根治性子宫颈切除术(radical tmcheleetomy,RT)由于宫颈癌发病趋于年轻化及各种原因造成的生育年龄的推迟,使妇科医生在治疗宫颈癌的同时.不得不考虑患者保留生育功能的要求。这对妇科医生来说是个巨大的挑战。临床上对于病灶局限于宫颈、宫颈管局限性浸润、无淋巴结转移和有强烈要求保留生育功能的患者可考虑选择RT。该术式切除范围:切除主、骶韧带及阴道各2 cm,切除子宫内口以下的子宫颈并将其以上子宫体与阴道残端缝合吻合。随着外科技术、先进设备及微创甚至无创观念的发展,为小病灶局限于宫颈且要求保留生育功能的患者行阴式广泛子宫颈切除术和腹腔镜辅助下的淋巴结清扫术,在1994年首次提出并广泛应用于临床中,因为传统的RH为多数妇科医师所熟悉,并能保证切除足够的宫旁组织,所以关于RT手术的安全性引起了各国妇科学家的关注.Karateke等n¨研究了土耳其伊斯坦布尔卫生部门提供的20032010年收治的8例保留生育功能的行RT患者的资料,结果显示:8例患者平均(27.37~6.39)岁,平均随访时间(33.62~24.47)个月;其中3例患者肿瘤直径<2cm,5例>5 cm;7例为I B1期,1例为ⅡA期,其中有3例出现晚期并发症如淋巴管囊肿,共有3例成功妊娠,2例顺利分娩,1例流产,且无一人复发,说明对于需要保留生育功能的早期宫颈癌患者,RT是一种较安全、可靠的手术选择。Helpman等对327例早期宫颈癌患者的组织病理学方面进行了研究,A组:140例行RT (其中74例为腺癌,66例鳞癌),B组:187例行RH (均为鳞癌),2组相比平均年龄、肿瘤浸润深度及高级别瘤样病变发生率的差异均无统计学意义.其中B组术后辅助治疗高于A组。但2组相比鳞癌患者的复发率差异无统计学意义A组组内比较,腺癌与鳞癌患者的复发率差异也无统计学意义。所以可认为RT手术对有保留生育功能要求的早期宫颈癌患者是一种较安全的手术方式。

  随后国内外学者就RT后患者的妊娠率、妊娠结局及新生儿结局进行了大量研究。Kim等对2001-2010年间行经阴道根治性子宫颈切除术(RVT)的105例早期宫颈癌患者进行了回顾性分析,患者平均32岁(2538岁),79例为I B1期,结果显示76例不需要改行根治性子宫切除术或术后辅助治疗,其中66例患者无生育史,术后6个月有35例患者尝试妊娠,成功妊娠率达66%。妊娠结局:

  20例患者顺利分娩,3例患者选择终止妊娠,4例自然流产,其中有4例双胎妊娠,6例患者行经阴道宫颈环扎术并且有1例发生晚期流产。由此可见大多数行RT的患者都能成功保留生育功能,并且大部分是可以足月分娩的。宫颈环扎术有利于行宫颈根治术患者顺利达到晚期妊娠。Mangler等对l9952008年的154例行RVT的早期宫颈癌患者进行前瞻性研究,收集资料包括母体妊娠期、分娩和新生儿结局.其中以正常母体的妊娠周作为对照组,贝利婴儿量表测评早产儿.结果显示:经过RVT的55例患者娩出58名婴儿,其中25例妊娠妇女发生胎膜早破。30例早产妊娠妇女中有17例妊娠周<32周,7例妊娠周<28周,结果表明RVT后的妊娠妇女胎膜早破的发生率明显高于对照组,但RVT组的新生儿的产后感染风险却没有因母体手术而增加,且对新生儿的长期预后无明确的负面影响。4 腹腔镜下宫颈癌手术及机器人辅助的宫颈癌腹腔镜手术随着腹腔镜仪器设备的不断发展及手术者对其操作技术的不断提高。腹腔镜在妇科手术中亦被广泛应用。不仅可以用于早期宫颈癌的手术治疗也可以用于晚期宫颈癌放化疗前的分期手术,目前一些癌症研究中心报道其手术的安全性及可行性。Pun.tambekar等Ⅱ埘7例患者行腹腔镜下辅助阴式SNSRH,平均手术时间为160 min,平均住院时间为3 d,术后患者可自主排尿的时间平均为2d.

  2周内所有患者均未留置尿管,平均术后残余尿量<50 mL,术后3周尿动力学试验显示无明显损害.大尿流量达(202)mL。国内学者通过对行传统宫颈癌根治术(ARH)或腹腔镜下根治性子官切除(LRH)的85例患者进行回顾性分析.发现LRH组术后直肠功能、膀胱功能的平均恢复时间较ARH组短,但2组术中平均出血量、组织浸润深度、阴道切除长度、切缘阳性率及淋巴结切除数目差异均无统计学意义。术后平均随访32个月的结果显示,2组在病死率、复发率、5年无病生存率、5年总体生存率及术后患者生活质量差异均无统计学意义,可见LRH对早期宫颈癌患者是安全、可行的。Park等H 报道LRH对于较肥胖的早期宫颈癌患者同样优于ARH。Gottschalk等。 初步证实腹腔镜辅助下阴式根治性子宫切除术对于早期宫颈癌也是一种较安全可行的手术方式。

  目前机器人腹腔镜手术在欧美国家报道较多,该术式可用于早期宫颈癌、子宫内膜癌及早期卵巢癌。目前的机器人和传统腹腔镜宫颈癌手术的对照研究中,机器人组的手术时间、出血量、手术范围(包括淋巴结数目和宫旁阴道切除长度)和住院时间差异均无统计学意义[19-2ol。Farache等通过比较机器人、传统腹腔镜和开腹宫颈癌手术的研究指出:机器人组平均住院时间明显低于开腹宫颈癌组,而与传统腹腔镜组差别无统计学意义:机器人组术中出血量少。术中并发症及淋巴结的清扫数目3组差异无统计学意义:并指出原来需要术后进行盆腔放疗的患者由于应用了机器人系统在术中即已同时完成。

  Vizza等报道了关于机器人手术联合新辅助化疗成功治疗晚期宫颈癌的个案,术后随访患者无明显并发症出现,生活质量得到了保证。机器人的发展技术促进了微创技术应用到复杂的妇科肿瘤手术中,但任何外科手术都有不足之处,首先是昂贵的价格;其次机器人系统比较庞大,需要有足够的手术空间;再次其缺乏握力及压力反馈系统,术者不能接触到组织和握着器械,给术中打结造成一定的难度。有研究报道与传统开腹手术和腹腔镜手术相比.机器人手术的费用是昂贵的,但若该设备使用期限超过2年,各方面的差异将缩小,因此医学经济方面的因素是限制机器人手术发展的重要原因。尽管机器人系统成本仍然很高。但高成本可与其所带来的优势如创伤小、恢复快等部分抵消。关于该项技术术后整体生存率、无病生存率及术后治疗的相关并发症仍需进一步研究评估。

  总之,无论采用何种手术方式,都要合理地减少手术范围,尽量保留器官生理功能及减少手术所带来的创伤,以提高患者生活质量为终目的。