妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver ofpregnancy,AFLP)又称妊娠期特发性脂肪肝.是一种妊娠晚期严重的并发症,其发病急骤,病情凶险,国外报道AFLP的发病率为1/16 0001/7 000t 。国内为1/100万~1/1.3万[2].AFLP对母儿的围生结局具有致命影响。为提高对AFLP发病特点的认识,探讨早诊断、早治疗,以提高母儿的存活率,笔者对我院收治的l4例AFLP患者的临床资料进行了回顾性分析。

  1 临床资料收集2005年1月一2O11年12月在我院就诊的AFLP患者14例。AFLP的诊断标准为:①无肝炎接触史,既往无肝病史。②妊娠晚期突然发生无原因的恶心、呕吐、上腹痛、黄疸。③实验室检查:白细胞(WBC)≥15.0xl09/L,血小板计数减少(<100×1O9几),外周血涂片可见肥大血小板、幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞;血清转氨酶轻度或中度升高,血清碱性磷酸酶升高,血清胆红素升高;血糖降低,血氨升高;凝血酶原时间延长,部分凝血活酶时间延长,血浆抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原减少;血尿酸、肌酐和尿素氮均升高;尿蛋白阳性,尿胆红素阴性。④肝脏典型病理变化为肝细胞弥漫性,微滴性脂肪变性,炎症、坏死不明显。⑤ 超声主要表现为肝区弥漫的密度增高,呈雪花状,强弱不均,CT显示肝实质均匀一致的密度减低_3]。本研究14例患者均符合AFLP的诊断标准。均于妊娠3238周时发病,其中6例于妊娠35周发病。14患者中8例剖宫产术终止妊娠,5例临产后在短时间内经阴道结束分娩,1例为死胎予催产素引产后经阴道分娩。l4例患者中4例无并发症,其余发生不同程度的并发症:8例产后出血。5例弥散性血管内凝血(DIC),4例肝性脑病,4例心力衰竭。2例多脏器功能衰竭(MODS)。4例转入外科重症监护病房(SICU),2例MODS患者行血浆置换。阴道分娩患者中2例因产后出血行双侧子宫动脉栓塞术.1例成功,1例失败,失败者行子宫次全切除术。1例会阴侧切伤口出现血肿,行血肿清除缝合。新生儿1O例转儿科,1例宫内死胎,1例死亡,3例胎儿窘迫,3例新生儿窒息,1例胎儿生长受限(FGR),9例早产儿,见表1。

  2 讨论AFLP是妊娠晚期特发的肝病,原因不清,可能与妊娠晚期母体激素、环境、免疫应答变化,脂质代谢、蛋白合成障碍以及胎儿等方面的因素有关。

  AFLP发病迅速,进展快,及早诊断和终止妊娠是治疗AFLP的关键。肝穿刺活检是确诊AFLP的方法,国外学者通过肝活检确诊结果和影像学检查结果进行比较,认为影像学检查假阴性率高,因而提出,所有患者可以仅仅依靠临床特征和实验室检查做出诊断l4]。一旦确诊或被高度怀疑AFLP时。治疗原则为无论病情轻重、病程早晚、均应在积极纠正凝血功能及症状的同时尽快结束妊娠,分娩方式首选剖宫产。

  剖宫产相对阴道分娩结束时间较快.积极主动。能改善母婴预后。无论胎儿存活还是胎死宫内应首先考虑剖宫产结束分娩。AFLP行阴道分娩因产后宫缩乏力及凝血功能障碍常引起难以控制的产后出血[53.而病情严重时胎儿已处于宫内缺氧状态。耐受产道挤压能力下降,从而出现胎儿窘迫、死胎、死产等。

  但患者入院时已临产,估计可在短时间内结束分娩者可行阴道试产.在试产过程中严密监测患者症状、阴道出血情况及凝血功能。本研究中,8例剖宫产者有3例发生产后出血,1例胎儿窘迫,1例双胎妊娠,新生儿均重度窒息:6例阴道分娩者有5例发生产后出血,1例轻度窒息,1例重度窒息,2例胎儿窘迫,l例死胎。本组患者的治疗与治疗原则相符。AFLP患者大部分均有凝血功能障碍。无论手术及阴道分娩均应改善凝血功能。若以手术结束分娩,术中应避免应用全身麻醉,术后避免应用镇静止痛药以免加重肝损害。

  AFLP患者严重的并发症之一是产后出血.出血呈持续性、少量不凝血,官腔填塞,应用促进子宫收缩药物及补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血浆、悬浮红细胞等改善均不太明显。本研究中有2例患者因阴道出血不止行双侧子宫动脉栓塞术,1例成功,1例无效行次全子宫切除术。因此患者入院后应严密监测凝血功能补充凝血因子.当分娩后考虑出血较多及患者凝血功能异常时应积极采取措施以防止发生产后出血、DIC。在积极纠正凝血功能异常时实验室指标并未回升而阴道仍淋漓出血.应积极行双侧子宫动脉栓塞术以减少出血.甚至行子宫次全切除术,并予补液、抗炎、纠正酸中毒等治疗。

  AFLP不仅伴有凝血功能障碍.更严重者可出现肝肾功能衰竭、MODS等,因此产后的支持疗法更为重要,应严密监测凝血功能、血糖及肝肾功能等并进行相应治疗。本研究有4例患者发生心力衰竭.予强心利尿治疗后心力衰竭症状明显好转。患者出现肝肾功能衰竭等严重并发症时应及时行血液透析或血浆置换,血浆置换每次需要更换血浆3 000 mL左右,可以及时补充大量的凝血因子、血浆蛋白、免疫球蛋白及调理素等人体有用成分,可显着改善患者的肝功能,通过血浆置换能有效清除患者体内有毒的氨、内毒素及氧自由基等有毒物质.并能及时纠正酸碱平衡及电解质紊乱,维持内环境的相对稳定,有利于肝细胞再生及肝功能恢复,并改善凝血功能,是防治DIC、肝肾功能衰竭的重要措施。本研究有3例患者需行血浆置换,1例拒绝,2例行血浆置换后患者恢复。有报道,血浆置换和血液滤过序贯平行应用对MODS是有益的嘲。

  综上所述,AFLP是妊娠晚期的一种严重并发症.母婴病死率均较高,由于AFLP临床表现呈多样性.早期难以诊断,因此,对妊娠晚期患者有胃肠道症状者应详细询问病史,根据临床表现及实验室检查早诊断、早终止妊娠,采取确切止血的方法,严密监测及调节患者凝血及肝肾功能以提高母婴存活率。