随着居民生活水平的提高，高营养、高热量的饮食使巨大儿(胎儿体质量I>4 000 g)的发生率逐年增加。由于巨大儿的阴道分娩相对于正常体质量儿具有一定的危险性。因此，巨大儿成为剖宫产率升高的一个重要因素。但剖宫产毕竟是一种创伤性手术，而且近年来由于剖宫产率上升所带来的一系列弊端亦逐渐被研究者所认知和重视，因此，如何做到准确与合理的处理巨大儿分娩显得尤为重要。本研究就近3年兰州大学第一医院妇产科初产妇分娩巨大儿的临床资料进行回顾性分析，探讨初产妇巨大儿阴道分娩的产程特点及对母婴的影响，从而正确处理产程，选择恰当的分娩方式，确保母婴安全。

　　1 资料与方法

　　1．1 临床资料 我院2008年1月一2O10年l2月分娩的新生儿总数为5 561例，其中巨大儿379例，3年间巨大儿的发生率分别为6．1％(104／1 704)，6．8％(120／1 765)和7．4％(155／2092)。除选择性剖宫产及临产前有产科并发症的产妇外，无明显头盆不称的88例初产妇进行阴道试产，其中阴道分娩成功的43例作为观察组1，根据乐杰主编的《妇产科学》第7版教材中异常产程的诊断标准，阴道分娩失败后行剖宫产的45例作为观察组2．其中发生活跃期停滞32例。胎头下降停滞4例，第二产程停滞3例，胎儿窘迫6例。随机选择60例同期阴道分娩正常体质量儿的初产妇作为对照组1。择期剖宫产分娩巨大儿的60例初产妇作为对照组2。以上各组产妇临产前均无妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等妊娠合并症。观察组1与对照组1、观察组2与对照组2产妇的平均年龄及妊娠时间差异无统计学意义(均P>0．05)，见表1。

　　1．2 统计学方法 采用统计学软件SPSS 13．0进行资料分析。计量资料用匠 表示．组间比较采用t检验。计数资料采用 检验。P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 观察组1与对照组1的产程特点 观察组1的潜伏期较对照组1缩短，活跃期及第二产程均较对照组1延长，但2组总产程差异无统计学意义，且均在正常时间内，见表2。2．2 观察组1与对照组1的妊娠结局2组初产妇产后均出现产后出血及产道损伤各1例，产钳助产各2例。观察组1有8例发生新生儿窒息，其中轻度6例，重度2例。对照组1有3例发生新生儿窒息，均为轻度。观察组1的新生儿窒息率为18．60％，虽高于对照组1的5．00％，但差异无统计学意义( =3．54，P=0。06)。观察组1发生肩难产2例，其中1例死产。2组未发生新生儿产伤。

　　2．3 观察组2与对照组2的妊娠结局 观察组2发生产道裂伤1例，2组均无产后出血及产褥感染发生。2组均发生新生儿轻度窒息各2例．差异无统计学意义( 0．00，P=I．00)。

　　2．4 观察组1与观察组2新生儿出生体质量的比较观察组1新生儿平均体质量为(4 140．70±145．26)g，观察组2新生儿平均体质量为(4 142．22+182．77)g，2组差异无统计学意义(t=-0．04，P=0．97)。

　　3 讨论本研究显示：近3年来，我院巨大儿发生率呈上升趋势。巨大儿的发生除与遗传、肥胖、糖尿病等?

　　有关外，与妊娠期营养过剩亦有一定相关性。巨大儿不仅容易发生难产，而且在其青春期和成年期患糖尿病、心血管病等疾病的概率也显着升高 ，因此，需加强妊娠期营养知识宣教指导及体质量监测，控制妊娠妇女体质量增长，提出干预性意见。从而达到真正的优生目的。

　　巨大儿阴道分娩难产的概率增加，若处理不当可造成严重的母婴危害，这是造成巨大儿剖宫产率过高的主要原因，有的医生甚至将产前诊断的巨大儿作为剖宫产的绝对指征。目前有许多产前预测巨大儿的方法，如宫高+腹围≥140 cm．宫高×腹围+200>14 000，胎儿双顶径+股骨长度≥16．5 cm[ 等．但由于受到妊娠妇女腹壁厚度、羊水量及超声工作人员测量手法的影响，临床符合率并不高。而且在分娩过程中，除了胎儿大小对产程有影响以外，产道和产力亦起重要作用。因此，将产前诊断的巨大儿作为剖宫产的绝对指征无疑有一定的盲目性。同时有学者指出，巨大儿剖宫产并未降低产后出血率及重度新生儿窒息率。因此，合理安排巨大儿的分娩方式是做好围生期保健工作的重要环节。

　　巨大儿的产程处理对于母婴安全至关重要 。

　　本组资料显示：43例经阴道分娩巨大儿成功的初产妇在阴道分娩过程中．潜伏期比正常对照组缩短，活跃期及第二产程均比正常对照组延长，但总产程在正常范围内。45例产妇因产程停滞和胎儿窘迫改行剖宫产，其中以活跃期停滞为常见，宫颈口开大通常在35 cm。肩难产是巨大儿阴道分娩的主要危险．而临床上有时很难预测肩难产，常在胎头娩出后意外发生。本组资料1例肩难产产程进展顺利，娩头时才发生肩难产，并导致死产，死婴体质量为4 500g。

　　为了既有效降低巨大儿阴道分娩肩难产的发生．又适当降低巨大儿过高的剖宫产率。有学者指出。当胎儿胸径大于双顶径1．5 ClTI，胸围大于头围1．6 cm或肩围大于头围4．8 cm时，有发生肩难产的可能，可作为择期剖宫产的指征¨8]。对产前可疑巨大儿者，若产妇骨盆宽大，可在严密观察下行阴道试产，一旦产程中出现胎儿窘迫或产程异常，尤其是活跃期停滞，需果断改行剖宫产，避免困难的阴道助产。本研究显示，阴道分娩失败后行剖宫产术并不增加产后出血及新生儿窒息。巨大儿在阴道分娩时，需首先做好防范肩难产发生和抢救新生儿窒息的准备工作：双侧会阴阻滞麻醉，足够大的会阴侧切，训练有素的抢救小组。一旦出现肩难产，迅速给氧，做对侧会阴侧切，采用曲大腿加压前肩等的助产手法，大限度地降低对母婴的危害。