腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊炎胆囊结石的常规术式，同传统的开腹胆囊切除术相比优势明显， 自1991年在我国开展以来，深受患者的欢迎。本院于1992年开展腹腔镜胆囊切除术，在切除术式的选择上相继采用了顺行切除及顺逆联合切除术式。回顾性分析我院开展的腹腔镜胆囊切除术3485例，现总结报道如下。
1 对象与方法
1．1 对象1992年至2011年我院采用腹腔镜切除胆囊3485例，分别采用顺、逆联合切除术式(顺逆组)及顺行切除术式(顺行组)。其中顺逆组2275例，男1025例，女1250例；年龄16～8O岁，平均(39±2．4)岁。顺行组1210例，。男550例，女660例；年龄20~79岁，平均(42±2．8)岁。两组患者年龄间无统计学差异(P<0．01)。
病例类型：术前常规B超检查，部分病例诊断有疑问时行MRCP检查。顺逆组中慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉1630例，急性胆囊炎胆囊结石、颈部结石嵌顿460例，慢性萎缩性胆囊炎185例；顺行组中慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉788例，急性胆囊炎胆囊结石、颈部结石嵌顿275例，慢性萎缩性胆囊炎147例。
1．2 手术方法顺逆组采用腹腔镜顺、逆联合胆囊切除术式。术者左手持分离钳提起胆囊壶腹部向右外上方牵引，显露胆囊三角，将电凝钩先沿胆囊壶腹部切开浆膜层，显露旭囊管。再用电凝钩将胆囊管后下方浆膜层切开，分离胆囊管至完全游离，于胆囊管距胆总管0．5cm 用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管，胆囊管近端用钛夹夹闭胆囊管，于二者间剪断胆囊管，游离胆囊动脉，用钛夹或可吸收夹夹闭后灼断。继续沿胆囊床分离约2cm，此时改用逆行切除术式，助手用抓钳向下牵引胆囊底，术者用电凝钩由上至下逐步分离胆囊至胆囊体部，此处术者对传统的逆行术式进行了改良，不再继续向下分离，开始由左侧向右侧逐步分离，直至胆囊完全分离。
顺行组采用腹腔镜顺行胆囊切除术式。同上法夹闭胆囊管、胆囊动脉。术者继续沿胆囊床由下往上分离，充分显露胆囊与胆囊床间纤维结缔组织，用电凝钩逐步向上电灼分离，直至胆囊完全分离。
记录两种术式切除胆囊所需时间，记录两种术式出现的肝床损伤例数及胆囊破裂、胆道损伤例数，记录两组病例出血量。
1．3 统计学分析两种术式切除胆囊所需时间及两组病例出血量比较用U检验。两种术式出现的肝床损伤例数及胆囊破裂、胆道损伤例数比较采用 检验。P<0．05为差异有统计学意义。
2 结 果顺逆组术中中转开腹12例，其中急性胆囊炎胆囊结石、颈部结石嵌顿3例，慢性萎缩性胆囊炎9例。8例主因为胆囊三角致密粘连致胆囊三角分离不清，2例主因为肝门部海绵样变致术中出血无法控制，2例主因为Mirizzi综合征。术中放置腹腔引流管86例，术后腹腔引流≤30ml以内者70例，腹腔引流>30ml以上者16例，均于术后2～3d拔除。穿刺孔感染20例，均为剑突下穿刺孔。3例患者术后并发心脑血管意外，2例死亡，1例偏瘫，余均痊愈出院。
顺行组术中中转开腹28例，其中急性胆囊炎胆囊结石、颈部结石嵌顿患者16例，慢性萎缩性胆囊炎8例。16例主因为胆囊三角致密粘连致胆囊三角分离不清，4例主因为肝门部海绵样变致术中出血无法控制，4例主因为Mirizzi综合征，4例主因为胆管损伤。术中放置腹腔引流管142例，术后腹腔引流≤30ml以内者102例，腹腔引流>30ml以上者30例，多于术后2～3d拔除。其中6例引流物为含胆汁性液体，多于术后3～8d消失，究其原因可能是胆囊床毛细胆管术中损伤所致。穿刺孔感染32例，均为剑突下穿刺孔。胆管损伤6例，1例为右肝管损伤，其余为胆总管损伤，术中发现4例，均行开腹胆管探查术，2例于术后出现黄疸再行胆管探查术。
术后随访1852例，顺行组术后复查B超发现胆总管结石6例，考虑为继发性胆管结石，2例再次行胆总管探查取石，4例行EST治疗，术后均顺利出院。两种术式切除胆囊所需时间比较见表1，两组病例出血量比较见表2，两种术式出现的肝床损伤例数及胆囊破裂、胆道损伤例数比较见表3。
两种术式切除胆囊所需时间比较有统计学差异(P<0．01)，两组病例出血量比较有统计学差异(P<O．01)。两种术式出现的肝床损伤例数及胆囊破裂、胆道损伤例数，顺逆组较顺行组有明显的减
3 讨 论腹腔镜胆囊切除术先应用于慢性胆囊炎、胆囊结石，近年来随着腹腔镜的开展越来越广泛，手术适应证逐渐扩大，越来越多的急性胆囊炎胆囊结石、胆囊颈部结石嵌顿及慢性萎缩性胆囊炎也通过腹腔镜进行手术。同时腹腔镜胆囊切除术式由传统的顺行切除发展为顺行切除术式和顺逆联合切除术式并存。本院相继采用了顺行切除及顺逆联合切除术式，现对两种术式在以下几种复杂病例中的应用进行分析。
急性胆囊炎胆囊结石、胆囊颈部结石嵌顿时胆囊壁炎症水肿明显，胆囊有极高的张力，胆囊用抓钳难以上举，此时可以先行胆囊穿刺减压。部分病人由于胃十二指肠胀气导致Calot三角显露不佳，往往需要上胃管抽空胃内容物。曾树根等报道术前超声检查胆囊颈部嵌顿结石距肝外胆管5mm 以上者，Calot三角的分离不会太困难。部分病例可出现Calot三角区纤维化形成冰冻三角，胆囊管、胆囊动脉与胆总管、右肝管致密粘连导致无法分离，部分病程较长的病例还可能形成Mirrizi综合征，此时如果采用顺行切除法，往往分离极其困难，出血多，强行分离易造成胆管损伤，此时及时中转开腹是必要的。部分病人采用顺逆联合术式，细心分离Calot三角区，依然可以清晰暴露胆囊管、胆总管及右肝管。当然一旦术中发现形成Mirrizi综合征，仍应及时中转开腹手术。本组病例中，顺逆组12例术中中转开腹手术，中转率为2．6%(12／460)；顺行组28例术中中转开腹手术，中转率为1o．2 (28／275)。同时顺行组有6例胆管损伤，其发生率远大于顺逆组。
慢性萎缩性胆囊炎往往出现胆囊床纤维化，分离胆囊床时纤维膜保留不易，采用顺行切除术式时往往剥离困难，容易出现肝床损伤、出血。此时采用顺逆切除术式， 由胆囊底部向下分离，解剖层次易于掌握，每次电灼少量组织，尽量使用电凝短时间切割，可大大减少肝床损伤，减少胆囊破裂及肝床出血量。本组病例中，顺逆组的肝床损伤率仅为1O．8 (20／185)，胆囊破裂仅为8．1%(15／185)，出血量为(62．5±15．6)ml；顺行组的肝床损伤率达到51．0%(75／147)，胆囊破裂为32．7%／6(48／147)，出血量为(125．6±32．5)ml，均远高于顺逆组。
我院采用的改良顺逆联合术式在术中首先处理胆囊管及胆囊动脉，可有效的降低术后继发胆总管结石发生率，同时减少了切除胆囊时的出血量。沿胆囊底部向下分离胆囊，易于掌握肝床解剖层次，降低了肝床损伤率，胆囊破裂几率低。改良后的顺逆联合术式由于远离胆管，胆总管损伤几率极低。本组顺逆联合术式和顺行术式相比，肝床损伤例数及胆囊破裂、胆道损伤例数均有明显的减少，术中出血量明显降低，手术时间明显缩短，其差异在急性胆囊炎胆囊结石、胆囊颈部结石嵌顿及慢性萎缩性胆囊炎等复杂病例尤其表现显着。
综上所述，我们认为改良顺逆术式较传统的顺行术式更适合于腹腔镜胆囊切除手术。(P < 0．01)
