原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)是原发于肝细胞或肝内胆管细胞的肿瘤。我国PLC发病人数约占全球55%;其年病死率位列所有恶性肿瘤年病死率的第2位。2007~2010年我院住院治疗的PLC患者177例,现对其临床资料进行回顾性分析,旨在探讨PLC的病因及临床特点,以利临床诊断和治疗。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料177例PLC患者,诊断符合PLC诊断标准 。

  1.2 方法 对177例患者的临床资料如年龄、性别、就诊症状、手术治疗情况、辅助检查[病原学、肝功能、甲胎蛋白(AFP)、腹部影像学检查等结果进行回顾性分析。

  1.3 统计学方法采用t检验 检验、秩和检验及直线相关分析。

  2 结果

  2.1 年龄、性别分布 177例PLC中男137例,女40例,年龄18~75岁,男女问发病年龄差异无统计学意义(t=0.14,P>0.05);177例PLC患者的年龄构成:年龄<20岁1例(0.6%),20~40岁37例(20.9%),41~6O岁97例(54.8%),>60岁42例(23.7%)。

  2.2 就诊时症状 177例PLC患者就诊时的主要症状:无不适症状33例(18.64%),肝区疼痛86例(48.58%),腹胀乏力纳差31例(17.51%),上腹部饱胀不适17例(9.60%),消化道出血6例(3.38%),黄疸3例(1.69%),厌油1例(0.56%)。

  2.3 手术情况 177例中行手术治疗78例,其中病理检查证实为肝细胞型肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)68例(87.18%),肝内胆管细胞型肝癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)10例(12.82%)。

  2.4 辅助检查

  2.4.1 病原学检查177例均行病原学检查,丙型肝炎病毒(HCV)感染者仅1例,且为合并乙型肝炎病毒(HBV)感染。乙型肝炎标志物检测结果见表2。177例中乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性133例(75.14%),抗一HCV阳性1例(0.56%)。男、女PLC患者HBsAg阳性率分别为78.8%(108/137)和62.50%(25/40),差异有统计学意义( =4.42,P<0.05)。78例手术治疗的患者中,68例HCC患者HBsAg阳性率76.47%(52/68)显着高于10例ICC患者HBsAg阳性率10.00% (1/10)( =14.77,P<0.O1)。

  2.4.2 肝功能检测结果 177例患者中丙氨酸氨基转移酶(A )升高者121例(68.36%),天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高者128例(72.32%), 一谷酰基转肽酶( -GGT)升高者130例(73.45%)。177例中ALP升高者70例(39.55%),其中术后病理检查的78例中,HCC(68例)碱性磷酸酶(ALP)升高12例(17.65%),ICC(10例),ALP升高6例(60.00%),两者ALP异常率差异有统计学意义(= 6.59,P<0.05)。总胆红素(TBIL)升高者77例(43.50%),其中术后病理检查的78例中,HCC68例中TBIL升高者10例(14.71%),ICC 10例,TBIL升高者5例(50.00%),两者TBIL异常率差异有统计学意义(X =4.90,P<0.05)。

  2.4.3 AFP检测结果177例均行AFP检测。定义AFP≤2O ng/ml为阴性,共45例(25.42%);AFP>20 rig/ml为阳性,共132例(74.58%),其中20 ng/ml<AFP≤400 ng/ml为轻度升高,共38例(28.79%),400 rig/ml<AFP≤1 000 ng/ml为中度升高,共18例(13.64%),AFP>1 000 ng/ml为显着升高,共76例(57.58%)。ALT和AFP相关分析差异有统计学意义(r:0.333,P<0.05)。

  2.4.4 影像学检查结果177例均行cT检查,其中提示肝右叶占位103例(58.19%),肝左叶占位40例(22.60%),尾状叶占位3例(1.69%),肝左右叶占位7例(3.95%),肝内多发病灶24例(13.56%);门静脉癌栓率41.81%(74/177),骨转移1例(0.56%)。

  3 讨论本资料显示PLC在40~60岁发病比例高(57.06%)。男女患者年龄差异无统计学意义(P>

  0.05),这与Carrilho等 认为女性PLC患者年龄比男性患者发病年龄晚的观点不同,可能与不同地区PLC病因和患者种族差异有关。本资料男性HBV感染率略高于女性(P<0.05),此结果与Bartolomeo等 的报道相符,这可能是男性PLC发生率较女性高的原因。本资料PLC以肝右叶好发,门静脉癌栓率高(41.81%),远处转移率低(0.56%)。门静脉癌栓形成是PLC血行播散和转移复发的主要病理基础,提示PLC转移以肝内血行播散发生较早,也较常见,肝外血行转移相对较少。

  PLC的病因尚未明确。本研究HBV的感染率75.14% ,HCV感染率0.56% ,且为合并HBV感染,提示HBV是本地区PLC发生的主要危险因素,这与叶胜龙等 的观点相符合。目前认为HBV DNA与人体染色体整合参与了PLC的形成,染色体整合后启动癌变,且整合后的肝细胞易于受到一系列的刺激而发生转化。此外HBx基因整合后,具有上调人类端粒末端转移酶反转录mRNA转录的功能,这一功能也在HBV感染后PLC形成中起重要作用 。本资料HBeAg阴性PLC患者明显多于HBeAg阳性PLC患者,提示前者可能更易罹患PLC。研究发现HBeAg阴性患者较HBeAg阳性患者更易发生HBx基因的突变,所以HBeAg阴性PLC患者较常见。另一方面部分HBeAg阴性由HBV基因组前C区基因变异导致,发生基因变异的肝细胞更易恶变。

  18.64% 的PLC患者就诊时无不适主诉而在例行体检时被发现。其余患者的就诊症状以肝区隐痛为主,其他的就诊症状还包括腹胀、乏力、纳差等消化道症状。肝区隐痛主要是由于肿瘤增长快速,肝包膜被牵拉引起。除肝区隐痛外,其他症状与非肿瘤性肝病相似,无特异性,提示PLC起病隐匿,缺乏典型症状,这可能是其早期诊断率低,预后较差的原因之一。为了提高PLC的早期诊断率,许多学者关注其肿瘤标志物。AFP是PLC普查和早期诊断应用为广泛的标志物。本资料AFP 阳性率74.58%,高于文献报道。其中有57.58% 的患者AFP显着升高(>1 000 ng/m1)。可见本地区AFP阳性率较高。ALT与AFP明显相关(P<0.01),这可能与ALT和AFP都与HBV感染造成的肝细胞炎症坏死相关。

  177例中手术治疗78例,术后病理证实PLC细胞分型以HCC为主,ICC次之,这与Borie等 的报道相符。本研究结果显示,HCC中HBV的感染率明显高于ICC(P<0.01),提示HBV感染与本地区HCC发生密切相关,与ICC关系不密切,这也可能是HCC较ICC常见的原因之一。黄疸一般是PLC晚期体征,可因肝细胞损害而引起,或由于癌肿压迫或侵犯肝门附近的胆管引起胆道梗阻所致。78例行术后病理检查的PLC患者中,ICC患者TBIL升高率高于HCC患者(P<0.05),可能与ICC更易造成胆管梗阻有关。78例行术后病理检查的PLC患者中,ICC患者ALP异常率高于HCC患者ALP异常率(P<0.05),与Zhou等 的观点相同。正常ALP主要来源于肝和骨组织。当胆汁排泄受阻时,肝组织表达的ALP不能排出体外而回流入血,导致血清ALP活性升高。ICC患者肝内胆管阻塞常见,这或许是其ALP活性较HCC高的原因。提示AIJP或许能协助ICC的诊断。研究H。;表明,PLC患者 一GGT活性显着升高,有13种同工酶,其中 .GGT lI称为肝癌特异性GGT,诊断PLC的阳性率为74%。本资料GGT阳性率73.45%,可能有助于PLC的诊断。

  总之,年龄超过40岁、男性、HBV感染是本地区PLC的危险因素;PLc患者血清AFP和^y-GGT阳性率高,或许有助于其诊断;ALP可能有助于ICC的诊断;PLC起病隐匿,转移以肝内血行播散常见。