手足口病(hand foot and mouth disease,HFMD)是全球性传染病,主要由肠道病毒引起。自2007年我省阜阳市发生严重的HFMD流行以来,我国已将其列为丙类传染病来管理。2008年10月至2009年10月,我院共收治HFMD 280例,现对其流行病学特征及临床表现作一分析。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料HFMD 患儿280例,其中男179例,女101例;年龄5个月至6岁。

  1.2 诊断标准、临床分类及主要诊断依据根据我国卫生部制定的《手足口病预防控制指南(2010年版)》的诊断标准,采用其中的临床诊断标准 。

  1.2.1 临床诊断标准在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。无皮疹病例,临床不宜诊断为HFMD。1.2.2 临床分类 (1)普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。(2)重症病例:重型,出现神经系统受累表现,如精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、肌无力或急性弛缓性麻痹、惊厥,体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。危重型:出现频繁抽搐、昏迷、脑疝情况之一者,呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部罗音等,休克等循环功能不全表现。

  1.2.3 主要诊断依据 以流行病学、临床表现、实验室检查资料为诊断依据。(1)好发于夏秋季节;(2)以儿童为主要发病对象,常在婴幼儿集聚的场所发生,呈流行趋势。(3)临床主要表现为初起发热,白细胞总数轻度升高,继而口腔、手、足等部位黏膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。(4)病程较短,多在1周内痊愈。

  1.3 研究方法 查阅相关病案,回顾性分析:(1)发病年龄、性别及人群分布;(2)发热、皮疹、严重表现及并发症等;(3)白细胞计数(WBC)、血糖、心肌酶谱、肝肾功能、心电图、胸部x线片、脑电图及其他辅助检查结果;(4)治疗及转归。

  2 结果

  2.1 发病年龄、性别、人群及季节分布 发病年龄5个月至6岁,中位发病年龄为2岁。其中≤3岁231例(82.47%)。男179例(63.93%),女101例(36.07%)。多为散发病例,少数为幼儿园集体发病,有局部流行的表现。无明显季节性集聚表现。

  2.2 临床表现(1)发热:共276例(98.72%),其中发热时间<48 h 127例(46.01%),48~72 h 98例(35.50%),>72 h 51例(18.48%)。(2)皮疹:

  280例患儿均有皮疹(100%)。皮疹分布:手足口部188例(67.14%);手足口+臀部70例(25%);仅手足部20例(7.14%);仅口腔黏膜或臀部2例(0.71%);部分合并有膝部及躯干部位皮疹。皮疹特征:一为斑疹,另一为疱疹,为椭圆形或圆形的疱疹,少数呈大疱表现,皮疹周围有炎性红晕,疱内液体较少,不易破溃。口腔黏膜呈疱疹或小溃疡。皮疹平均消退时间为(7.43±3.10)d。(3)严重表现:

  肢体抖动或肌无力31例(11.07%),高热47例(q6.78%),呕吐17例(6.07%),肺部湿罗音10例(3.57%)。(4)严重合并症:无菌性脑炎3例(1.07%),病毒性脑炎1例(0.36%)。

  2.3 血常规及血生化检查 (1)wBC>10 X 10 /L266例(95%)。(2)血糖检测280例,正常267例(95.35%),异常13例(4.64%)。(3)心肌酶检测280例,肌酸激酶同工酶(CK.MB)升高24例(8.57%),其中升高1倍以上4例(1.43%),升高2倍以上9例(3.21%)。(4)合并支原体感染4例。

  2.4 胸部x线片、心电图、脑电图 大多数提示支气管感染,其中支气管炎234例(83.57%),支气管肺炎11例(3.93%)。心屯图多数表现为窦性心动过速或过缓,以窦性心动过速为主,少数表现为ST段下移,T波低平,1例为窦房结游走心律。脑电图异常51例(18.21%)。

  2.5 治疗及转归 根据卫生部的《肠道病毒(EV71)感染诊疗指南》 进行临床治疗。主要是对症支持及利巴韦林药物抗病毒治疗,并做好隔离措施。(1)一般治疗:适当休息,清淡饮食,营养支持,做好口腔和皮肤护理,预防继发感染;(2)对症治疗:发热、呕吐、腹泻等给予相应处理,防止高热惊厥;(3)重症处理:甘露醇降颅压,静脉注射免疫球蛋白,短期大剂量激素治疗,呼吸支持等;(4)严密观察病情变化,警惕肺水肿、脑膜炎或心肌炎等严重并发症的发生,及时处理。住院天数平均为(5.73±2.10)d。治愈280例(100%)。

  3 讨论 HFMD是由多种肠道病毒感染引起的临床症候群,具有临床表现多样的特点,以幼儿发病为主。大多数病例临床表现较轻,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数重症病例出现中枢神经系统、呼吸系统损害,引起脑炎、弛缓性麻痹、心肌炎、肺水肿等症状,个别重症患儿病情进展快,可导致死亡。引发HFMD的肠道病毒有2O多种,其中柯萨奇病毒A16(Cox A16)和肠道病毒EV71常见。有研究 认为EV71与Cox A16所致HFMD在临床症状上难以区别,但EV71感染易并发无菌性脑膜炎、脑炎和神经源性肺水肿等,危害性更大,2007年安徽省阜阳市及2008年山东省荷泽市出现的死亡病例经检测均为EV71感染所致,而Cox A16可能就是单纯的手足口表现多一些。我国从20世纪60年代以来,EV71与Cox A16感染交替出现,本组资料进行了病原学检查,不能说明我市HFMD的流行是以EV71感染为主,但EV71容易引起重症病例的表现,因此提醒临床医生注意密切观察病情变化,开展必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作,以降低病死率。如有条件可进行病原学的检测。HFMD好发于5岁以下儿童,尤其是婴幼儿,本资料中3岁以下病例占82.47% ,男性发病率明显高于女性。幼儿园儿童发病率明显高于未入园的儿童,这说明在人口密集区发病率较高。

  280例中,发热276例,发热时间>72 h 51例,根据HFMD诊疗指南(2010年版)的诊断标准,发现高热持续不退或反复时,应考虑到重症病例的可能,因此,临床应注意监测体温。本文重症病例肢体抖动或肌无力31例,高热47例,呕吐17例。临床观察,患儿肢体抖动多表现为四肢不规则抖动或颤动,而且多见于安静状态下,常同时伴有膝反射亢进。一些病例出现肌无力或弛缓性麻痹的表现,肢体抖动、膝反射亢进、肌无力可能是神经系统病变的早期症状,是患儿发展为重症病例的早期特征,值得临床重视。频繁呕吐可能提示患儿出现颅内压增高,在对症治疗的同时,应及时予以脱水降颅压治疗,笔者的经验是早期应用小剂量的甘露醇降颅压,控制病情效果明显。

  280例患儿均有皮疹,大部分病例皮疹同时出现在手足口部及臀部。临床观察中发现重型患儿的皮疹往往较小,很少形成疱疹,而且数量不多,此为一重要特点,值得重视,临床上应仔细观察口腔黏膜及臀部皮肤,以免漏诊。

  我国卫生部2008年制定的医疗机构HFMD诊疗技术指南已提出外周血WBC明显增高(>15×10 /L)、血糖明显升高(>9 mmol/L)是诊断重症病例的重要参考指标之一。WBC增高及血糖升高是自主神经系统功能失调的表现之一,而某些肠道病毒感染严重时往往引起自主神经系统功能失调,但由于其非特异性,通常易被临床忽略。本结果显示重症患儿WBC增高及血糖异常的比率分别达95%及4.64% ,与指南参考指标相符,亦进一步印证指南的准确性。皮疹主要侵犯手、足、口、臀四个部位;临床上更有不痛、不痒、不结痂、不留瘢痕的四不特征。初期可有轻度上感症状。由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食。口腔黏膜疹出现比较早,起初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕,主要位于舌及两颊部,唇齿侧也常发生。手足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹,皮疹不痒,斑丘疹在5 d左右由红变暗,然后消退;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,如黄豆大小不等,一般无疼痛及痒感,愈合后不留痕迹。 .HFMD合并心肌损害并不少见,引起心肌损害的原因可能是病毒及其毒素在疾病的早期进入血液循环形成病毒血症,病毒侵入心肌细胞直接损害心肌,或由毒素作用引起心肌病变有关 。血清CKMB是判断心肌损伤的特异性指标,本资料心肌酶谱CKMB增高占8.57% ,同时伴有心电图异常,主要表现为S.T段下移,T波低平,窦性心动过速或过缓等,与国内的统计资料 一致。我院出现1例窦房结游走心律值得注意。综合我院病例暂无重症病例中的危重型,是否与感染非EV71肠道病毒相关,无病原学依据,或因早期治疗及时,避免了向危重病例发展。综上所述,高热、呕吐、嗜睡、肢体抖动及肢体无力等对早期发现重型病例有提示意义;重型患儿的皮疹往往较小,数量较少,且很少形成疱疹,为其重要特点;WBC、血糖升高,心肌酶谱及肝功能、电解质异常,同时脑电图出现异常改变都是患儿短期内病情可能恶化、加重的重要参考指标。

  治疗上,临床上一旦诊断为重症病例,必须严密观察病情变化,密切监护,积极对症治疗,避免严重并发症的发生。出现神经系统病变早期症状时及早用小剂量的甘露醇降颅压;高热不退时及时使用免疫球蛋白,短期大剂量激素治疗;出现心肺衰竭、肺水肿时及时予呼吸支持及强心、扩容、多巴胺加多巴酚丁胺和大量山莨菪碱改善微循环等综合措施,有效渡过肺水肿期,必要时应用呼吸机改善呼吸功能,降低患儿的病死率,改善预后。