患者男，6O岁。因;突发高热，意识不清6 h人住我院神经内科。患者当日上午9时突起高热，体温38．6℃ ，人院后，嗜睡，神志不清，双眼球中位，光反应迟钝，四肢有自主活动，伴烦躁，颈抵抗，双侧Brudzinski征(+)，Kernig征(+)。

　　双肺呼吸音粗，双下肢无水肿，无任何伤口。既往史：2000年有右视神经鞘膜瘤手术史，2008年曾因肺炎链球菌感染引起化脓性脑膜炎于其他医院治疗。入院体检：体温39．8。C，血压140／70 mm Hg，心率96次／min，律齐。X线胸片示双肺纹理增多。CT检查示右颞骨术后改变并部分缺如，右颞叶大片软化灶，并与右侧脑室下角穿通。实验室检查血常规示：WBC 8．1 x 10 ／L、N 0．91、L 0．09。脑脊液：乳白色，混浊，有凝块，潘氏试验(+++)，白细胞3．08 x1O ／L，单个核细胞0．12，多个核细胞0．88，蛋白定量1 712．0 mg／L，氯化物116．0 mmol／L，葡萄糖0．15 mmol／L(己糖激酶法)，同期血糖7．13 mmol／L ，脑脊液直接涂片见革兰阳性双球菌，矛头状成对排列，钝端相对，有荚膜，其形态疑似肺炎链球菌，脑脊液分离培养结果为肺炎链球菌。按CLSI标准进行药敏试验，青霉素、红霉素、克林霉素、氯霉素、甲氧苄啶一磺胺甲嗯唑、万古霉素、头孢曲松和美罗培南均敏感，左氧氟沙星、四环素耐药。患者入院当天予以20 甘露醇脱水降颅内压，氯丙嗪、地西泮镇静，头孢曲松2．0 g静脉滴注每日1次抗菌治疗。接到脑脊液直接涂片结果报告后，加万古霉素1．0 g静脉缓慢滴注，每12小时1次。1周后病情稳定，体温恢复至正常，无头昏头痛等症状。复查脑脊液，细菌涂片结果阴性，培养结果阴性。脑脊液：无色透明无凝块，潘氏试验(+)，白细胞1 X 10。／L，蛋白574．0 mg／L，葡萄糖2．81 mmol／L，氯化物123．0 mmol／L。血糖8．42 mmol／L，肝肾功能正常，继续用药1周后患者神清语利，应要求予以出院，随访中。

　　讨 论肺炎链球菌为口腔和鼻咽部正常定植菌群，一般不致病。当机体抵抗力下降时，如在寒冷刺激、感冒和麻疹后，可引起大叶性肺炎或支气管炎，还可以引起化脓性脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎等。本例患者突起高热，萎靡昏睡，颈项强直，有脑膜刺激体征，脑脊液培养为肺炎链球菌，因此明确诊断为由肺炎链球菌引起的化脓性脑膜炎。该患者2008年有化脓性脑膜炎病史，病原菌也为肺炎链球菌。在病原不清的情况下，为避免出现首选药物耐药而延误、加重病情，所以初人院时选择抗菌谱广、易透过血一脑脊液屏障的第三代头孢菌素头孢曲松2．0 g／d静脉滴注。在获知脑脊液细菌学涂片报告后，加入万古霉素1．0 g静脉缓慢滴注，每12小时1次。因用药符合药敏试验结果，两药联用后治疗效果明显，故未修改用药方案。治疗2周后，体温降至正常，神志清楚，预后较好。

　　细菌性脑膜炎是常见的中枢神经系统感染，可分为社区和医院获得性细菌性脑膜炎(nosocomial bacterial meningitis，NBM)。NBM 多发于颅脑手术、脑外伤和脑脊液分流术后。开颅手术后NBM 的患病率较高，一些病例发生于术后若干年。该患者2000年曾行右视神经鞘膜瘤手术，术后右颞骨改变并部分缺如，右颞叶大片软化灶，并与右侧脑室下角穿通。我们认为，手术多年后，先后2次因肺炎链球菌感染引起的化脓性脑膜炎，仍应考虑为NBM。