随着病原菌的日益增多，医院感染已经成为神经外科患者的主要并发症之一，严重影响患者的预后及转归。了解我院神经外科病原菌的分布及耐药情况，不仅为医务人员合理使用抗菌药物，预防和控制感染提供依据，而且对缩短患者的住院日，降低患者的治疗费用和手术风险有重要意义。

　　1 材料与方法

　　1．1 菌株来源：2011年11月至2012年1O月我院神经外科送检的脑脊液、痰液、血液、尿液、粪便及分泌物标本经培养所分离出的病原菌。

　　1．2 方法：采用法国梅里埃公司生产的VITEK 2 Cornpact60全自动细菌鉴定及药敏分析系统及配套进行细菌鉴定及药敏试验，对其结果进行统计分析，计算各种病原菌的标本分布、菌种分布及耐药率。

　　2 结 果

　　2．1 病原菌的标本分布及构成比：从送检的标本中分离出125株病原菌，主要标本来源为痰，检出56株(44．8%)，其次为脑脊液和分泌物，分别检出35株(28．0%)和17株(13．6%)，尿液则分离出9株(7．2%)，少数分离自血液及粪便。

　　2．2 病原菌的菌种分布及构成比：125株病原菌中以革兰阴性(G一)杆菌为主，检出79株(63．2%)，其次为革兰阳性(G )球菌，检出28株(22．4% )，真菌次之，检出18株(14．4%)；各类病原菌按株数高低排序为：肠杆菌科细菌49株(39．2% )>假单胞菌科3O株(24．0%)>微球菌科25株(20．0％)>链球菌科3株(2．4 )。

　　2．3 主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率。

　　3 讨 论根据分离的病原菌标本资料显示，我院神经外科感染部位以下呼吸道为主(44．8%)，其次为颅内感染(28．0%)，与栾丽莉等Ⅲ 的报道一致，而切口或伤口感染则占13．6%，位居第3。下呼吸道感染位居神经外科患者感染的首位，考虑与神经外科多收治重症颅脑外伤、高血压脑出血，或颅内肿瘤切除术后患者有关。这些患者特点多为长期卧床，免疫力低下，病情较重且病程长，伴意识障碍者侵人性操作多等，分析原因为：① 长期卧床者排痰困难，清除呼吸道分泌物能力较差，分泌物淤积于呼吸道易于细菌滋生繁殖。② 免疫力低下者，对于院内交叉感染抵抗力差，易造成其感染。③ 意识障碍者，神经损伤，咳嗽反射功能障碍，易造成胃内容物反流、误吸。④使用呼吸机、雾化器或湿化装置者，定植于装置中的细菌随着气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进入气道。⑤ 吸痰操作及气管插管、气管切开者，均易损伤呼吸道黏膜造成屏障功能减低，使细菌吸附并定植于下呼吸道；气管插管周围分泌物的淤积和下漏导致细菌直接进入下呼吸道等均可引起感染。⑥ 留置胃管者，提供了细菌迁移的途径，存在胃一下呼吸道逆向内源性感染途径。⑦H受体拮抗剂和制酸剂的应用者，易使得胃内pH值升高，胃内环境简化，促使胃内细菌繁殖并移行至下呼吸道 。而颅内感染成为主要感染之一，主要与以下因素密切相关：脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；术后切口外引流；手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料及电极板等)；伴有其他部位感染(呼吸道及泌尿系统等感染)；违反外科无菌操作原则；手术持续时间长(4 h以上)及再次手术者；头皮消毒不彻底。

　　调查结果显示，我院神经外科病原菌以G一杆菌为主，其次为G 球菌和真菌。G 杆菌中，位居前5位的主要病原菌为肺炎克雷伯菌26株(20．8%)，其他分别为大肠埃希菌12株(9．6%)、鲍曼不动杆菌1l株(8．8 0．4)、铜绿假单胞菌9株(7．2%)以及阴沟肠杆菌8株(6．4%)，与文献报道的一致。这些菌株多见于下呼吸道感染，因此，G一杆菌导致的下呼吸道感染占据了神经外科院内感染的主要位置。G球菌则主要以葡萄球菌为主，检出25株(20．0%)，主要为金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌。神经外科植人物手术后、外伤、脑脊液漏及脑室引流装置感染病原菌均多见球菌，特别是葡萄球菌。真菌则多见念珠菌感染，主要为热带念珠菌及白色念珠菌。抗感染药物的滥用，如无适应证用药、频繁更换、配伍禁忌、用药起点过高或无明显指征长期或联合用药，均将导致菌群失调，真菌感染。

　　调查结果表明，检出的金黄色葡萄球菌对替加环素、万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁一达福普丁、复方新诺明及呋喃妥因均无耐药菌株，但对克林霉素、红霉素、苄青霉素及四环素均已基本耐药。金黄色葡萄球菌由于可产生青霉素结合蛋白，降低了与p一内酰胺类抗生素的亲和力而广泛耐药，因此目前该细菌的经验性用药避免使用不耐酶青霉素类抗生素。另外4种主要病原菌肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南及美罗培南均未检出耐药菌株，对氟喹诺酮类及氨基糖苷类(庆大霉素除外)抗菌药物均保持低于5O%的耐药率。此外，肺炎克雷伯菌还对头孢替坦、头孢吡肟及哌拉西林他唑巴坦保持低耐药率；大肠埃希菌则还对头孢吡肟保持高度敏感；鲍曼不动杆菌对含舒巴坦制剂及米诺环素耐药率低于3O%；铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林及哌拉  西林他唑巴坦耐药率则低于35%。产超广谱酶是肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌产生耐药的主要机制，因此加酶抑制剂复合制剂及碳青霉烯类抗生素被认为是目前治疗这两种细菌引起的严重感染的首选药物，阿米卡星及左氧氟沙星等可作为备选药物，但对庆大霉素及环丙沙星已不同程度耐药。鲍曼不动杆菌的耐药机制除了产生钝化酶外，还有外膜孔蛋白改变及外排泵过度表达等，随着耐药菌的逐渐增多，含舒巴坦制剂及碳青霉烯类抗生素已成为其感染治疗的主要药物，另外可联用敏感药物如米诺环素等。铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林、头孢哌酮舒巴坦、氟喹诺酮类及碳青霉烯类抗菌药物仍保持高度敏感，耐药机制有产生灭活酶或修饰酶等多种。医生用药时应根据本病区常见病原菌及其耐药情况合理选择抗感染药物，避免药物的盲目使用和滥用。

　　同时，为减少院内感染的发生，采取适当的防治措施很有必要：① 提高医护人员卫生意识。加强护士的无菌操作观念和无菌操作技术，每次无菌操作需更换并戴无菌手套，吸痰、吸氧管、气管内导管及鼻导管为一次性，每日更换呼吸机螺纹管、湿化瓶及无菌蒸馏水，雾化器、管道及面罩，一人一用一消毒；医生接触患者前后严格执行手卫生的清洁消毒，必要时戴无菌手套。② 加强对患者的护理。加强气道管理，如翻身、拍背及吸痰，气管切开伤口每天换药；保持正确的卧位，如无特殊禁忌，可将昏迷病人取头高卧位以防误吸；尽量减少侵入性操作，及时更换各种留置导管，并尽量缩短留置导管的时间。③ 做好隔离保护措施。对气管切开及感染多重耐药病原菌患者行隔离病房管理。④ 保持环境卫生。室内空气和地面定期消毒，医疗器具定期擦拭；保持空气流通，减少患者家属探视人数和次数。⑤ 采取正确及有效的治疗手段。发生感染时，取标本做细菌培养后同时开始经验性治疗，并根据培养结果及时调整有效抗生素，特别注意抗生素的规则、足量治疗，合理应用，减少抗生素的滥用。⑥监测手段也很重要。加强医务人员、医疗设备及环境卫生的污染监测，并且坚持对病原菌进行持续的耐药性监测。

　　总之，院内感染的防治是一项综合措施，需要所有医务人员的共同努力，才能有效控制感染，减少院内感染的发生率和病死率。