在治疗急性粘连性肠梗阻的过程中，有两个问题常令外科医师感到困惑，一是如何准确把握手术时机?手术过于积极，使本可保守治疗有效的患者遭受不必要的手术打击，甚至可能出现肠漏等严重并发症。但手术又必须在肠绞窄发生前进行，延误手术可能并发肠穿孔、休克、死亡故及时准确判断肠梗阻的严重程度，正确选择手术时机对肠梗阻患者的预后有重要意义。第二个问题是腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻，在造气腹或造观察孔时，可能刺破与腹壁粘连的肠管，术后肠漏的风险大。这些问题让医患双方都承受着较大的医疗风险，如能在术前准确判断肠梗阻程度及腹腔粘连情况，将对确定急性粘连性肠梗阻患者的治疗方案提供科学的保障，本文旨在探讨超声联合腹腔镜在治疗急性粘连性肠梗阻的临床价值。

　　1 临床资料

　　1．1 病例选择标准：(1)纳入标准：符合以下条件：① 腹部手术≤2次；② 肠道扩张局限于1～ 3个象限；③ 心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变。(2)排除标准：① 严重腹胀；② 以往手术中发现腹腔致密粘连和融合的肠管；③ 腔镜手术失败病例；④ 病情重，人院即手术者。

　　1．2 一般资料：2005年1月至2012年6月，在我院行腹腔镜手术治疗的急性粘连性肠梗阻患者且符合人组条件者共73例(均为手术后的肠粘连)，按照治疗过程是否联合超声进行分组，其中超声联合腹腔镜手术治疗组(联合组)32例患者，涉及原手术种类有阑尾切除术12例、肠套叠手术3例、胃十二指肠溃疡穿孔修补术6例、结直肠切除术5例、开腹肠粘连松解术4例、卵巢及子宫切除术各1例。腹腔镜手术治疗组(手术组)41例患者，涉及原手术种类有阑尾切除术15例、肠套叠手术4例、胃十二指肠溃疡穿孔修补术6例、结直肠切除术7例、肠粘连松解术6例、卵巢及子宫切除术共3例。两组术前资料。

　　1．3 方法

　　1．3．1 监测病情：①手术组：参考诊断绞窄性肠梗阻的7种情况 进行病情监测。②联合组：除参考上述标准外加用超声进行实时监测。使用Siemens Sonoline G60s超声诊断仪，探头频率3．5～7．5 MHz。由超声科、胃肠外科医师协同对保守治疗期间的患者进行定时或不定时检查。观察指标：肠腔大小、肠管形状、肠壁厚度及层次、肠蠕动快慢、肠腔内积液情况、肠壁血流量的范围和程度、肿块特征，肠间积液的量和性状。检查顺序：先自右上腹按顺时针方向连续不问断地扫查全腹，再沿扩张肠管追踪，寻找梗阻部位。

　　1．3．2 超声辅助治疗：①联合组：手术前再次由有经验的超声、胃肠外科医师共同对患者进行超声检查，明确扩张肠管所占据的主要腹部区位、肠管粘连腹壁的部位．初步判定穿刺孔位置。术中使用Esaote Mylab Fine超声诊断仪，探头频率3．5～7．5 MHz。在超声实时监测下直接造气腹及进第一个穿插器。② 手术组：麻醉后采用开放性造气腹。

　　1．3．3 统计学处理：使用SPSS19．0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用 检验。P<O．05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 超声监测结果：联合组32例中适时诊断出肠绞窄

　　2．3 手术并发症：① 手术组：术中小肠损伤1例(术中镜下修补治愈)，术后肠漏1例(再次腹腔镜手术修补治愈)，肺部感染2例，尿路感染2例。与穿插有关的是观察孔愈合不良3例(其中1例并发疝)。② 联合组：尿路感染1例。与穿插有关的是观察孔愈合不良1例，小肠浆膜层刺伤l例(术中镜下修复)。

　　3 讨 论单纯性肠梗阻经保守治疗后，多数可得到缓解，但肠梗阻的病理生理过程是不断变化的，单纯性肠梗阻随时可能转化为绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻是手术的绝对适应证，一旦延误手术，可能导致肠穿孔，重至死亡。再者，腹腔镜手术后腹腔也可能形成新的粘连、梗阻口]，粘连性肠梗阻是否需要手术?何时进行手术为宜?这些问题令外科医师感到为难。要解决这问题就涉及到如何及时准确诊断绞窄性肠梗阻的问题，而临床大部分绞窄性肠梗阻患者并不具备诊断肠绞窄的7种情况，故临床需及时诊断肠绞窄也颇为困难。

　　腹部手术后腹腔再粘连的问题，也要求手术过程尽可能减少手术对患者创伤。

　　3．1 超声在肠梗阻监测中的意义：对于外科医师来说不仅要诊断肠梗阻，重要的是要明确肠梗阻程度，手术必须在肠绞窄发生时即进行。血性排泄物和(或)血性腹水、弥漫性腹膜炎是绞窄性肠梗阻的标志，如消极等待到出现这些症状才进行手术，对于外科医师来说是严重的失职，这种情况下，休克、死亡等发生率将明显增高。

　　完全性及绞窄性肠梗阻是手术探查的指证，要准确判断手术时机，就必须充分了解病情。采用腹部超声动态观察肠梗阻患者，如发现肠壁明显变厚、结构变模糊、血流信号变少或无，肠蠕动由强变弱或消失，腹腔液性暗区明显增多，就需警惕肠绞窄可能。对于不完全性肠梗阻患者，循扩张肠管探查到受挤压变窄肠段时，如挤压扩张肠管肠内容物不能通过，提示不完全性肠梗阻已经演变成完全性肠梗阻；如肠管由动态变为静态，肠间出现不规则液性暗区，提示病情恶化。

　　上述情况应尽快中转手术。本组资料超声诊断肠绞窄符合率达71．88％(23／32)，手术组术中探查血性腹水22例、肠坏死8例，联合组分别4例、0例，手术组高于联合组(P<0．05)。可见，目前的医疗条件下，超声结合病史可满足临床对肠梗阻程度判断的需求。谭少庆等 报道CT、超声、x线对肠绞窄诊断准确率分别为76．7%、58．1%和27．9%，苏芬莲等 报道的诊断率分别8O．19%、69．81%、32．08%，两组报道均提示超声、CT的诊断符合率相当，优于X线。说明CT也是监测肠梗阻变化情况的有效手段，能为患者制订合理的治疗方案提供有效的影像依据。但CT操作复杂，费用高，有放射线伤害的特点，难于作为常规监测手段。

　　3．2 超声在治疗肠梗阻中的意义：腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的疗效优于开腹手术 ，但手术的难点在于造气腹或造观察孔时，有引起肠穿孔的可能。笔者的经验是，结合超声可在一定程度上解决这个令外科医师头痛的问题。术前检查，在肠蠕动或嘱患者在深吸气时，粘连的肠壁与腹膜无分离现象，提示该处腹膜与肠段粘连紧密，不宜造穿刺孔；超声检查发现肠道明显扩张的区域，也不宜选择为第一个穿刺孔的位置。排除上述情况后，选择距原手术切口6 cm 以上部位，结合术中超声实时监测可直接造气腹及进第一个穿刺器，再根据肠粘连范围、程度选择其它操作孔。本组32例患者全部直接造气腹成功，明显节约了手术时间，但与穿插有关并发症发生率并不比开放性造气腹高。

　　手术后腹腔再粘连的发生与腹膜的创伤程度关系密切，加强对腹膜的保护是减少术后粘连复发的有效措施之一。

　　本组资料显示，联合组观察孔长度短于手术组，提示对腹膜的创伤程度更小，理论上说术后并发粘连的机会也小。

　　可见，超声实时监测肠梗阻具有诊断符合率高、简便、价廉、无创伤、无辐射、可重复等优点，易为患者和外科医师接受。只要超声科、胃肠外科医师，结合临床特点仔细检查，多可诊断肠梗阻及梗阻部位、病因，适时判断肠绞窄，为制定适合该患者的治疗方案提供可靠的影像学依据，因此，超声联合腹腔镜治疗粘连性肠梗阻可明显提高疗效。

　　综上所述，在目前医疗条件下，超声是实时监测粘连性肠梗阻病情的有效手段，超声联合腹腔镜可成为治疗急性粘连性肠梗阻的首选方法。