1资料与方法

  1.1一般资料选择我院2007年5月一2008年5月急诊室接诊的45例老年急性左心衰竭患者,其中男29例,女16例,年龄56-85岁,平均72岁。基础疾病:冠状动脉粥样硬化性心脏病25例(其中急性心肌梗死6例),高血压心脏病9例,慢性肾功能不全6例,慢性肺源性心脏病3例,扩张性心肌病2例。合并糖尿病20例,肺部感染22例,快速心房纤颤8例,室上性心动过速3例。所有患者均符合急性左心衰竭的诊断标准。

  1.2方法常规处理:端坐或半坐卧位,吸氧,心电监护,开放静脉通路。药物治疗:(1)峡塞米20-40mg静脉注射以快速利尿;(2)血管扩张剂:硝酸甘泊静脉滴注,5-lOmin调整剂量,至症状好转或基础血压下降30%(休克患者不用或与多巳胶合用);(3)吗啡5-lOmg皮下注射或3-5mg静脉注射;(4)强心戒类:主要应用于快速心律失常或经上述治疗症状元明显缓解者(心肌梗死24h内慎用);(5)糖皮质激素10-20m也静脉注射;(6)氨茶碱静脉滴注,尤其是肺心病者和支气管在孪者;(7)对症处理:抗感染、应用膜岛素控制血糖、重症呼吸衰竭者应用呼吸机辅助通气等。

  2结果

  死亡4例(其中急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克2例,心源性猝死1例,顽固性心力衰竭l例),41例抢救成功(其中5倒应用呼吸机辅助通气)。开始抢救至症状缓解时间为0.5-3h。

  3讨论

  随着我国老龄化社会的到来,老年心力衰竭患者逐年增加,尤其是急性左心衰竭患者,往往起病急,发展迅速,病死率高,因而早期诊断,快速而有效的治疗是挽救患者生命的重要措施。

  3.1早期诊断诊断是治疗的基石。典型病例较易诊断,即患者突发严重呼吸困难、端坐呼吸;咳嗽伴大量粉红色泡沫痰;双肺对称性布满湿廖音及哮鸣音等。但老年患者症状不典型,叙述不清,可表现为肺部感染、急腹症,应注意鉴别。尤其对于慢性阻塞性肺病患者更应注意,其引起肺源性心脏病时少数患者有左心室肥大,甚至导致左心衰竭。

  3.2快速利尿抢救成功的关键。峡塞米不仅可以利尿,而且在发挥利尿作用之前即可通过扩张周围静脉增加静脉床容量,迅速降低肺毛细血管压和左窒充盈压并改善症状。但应注意过度利尿可能导致的低血容量、低血例。

  3.3血管扩张剂抢救急性左心衰竭多主张静脉应用硝普钩,但长期用药可引起氧化物中毒和硫氨酸盐中毒,因而近年已渐被硝酸甘泊取代问。硝酸甘泊静脉滴注起效迅速,主要扩张静脉,减轻心脏前负荷,大剂量时也可同时降低后负荷,且使用安全。急性左心衰竭病因中冠心病多见(占58%),应用硝酸甘泊可同时降低心脏事件的发生率。

  3.4吗啡的应用可抑制中枢交感神经,降低周围血管阻力,扩张静脉而减少回心血量;可减轻患者焦虑、烦躁情绪。但老年患者,尤其有肺部疾患者,应注意呼吸抑制,权衡利弊,建议小剂量应用,密切观察。本组有35例患者早期静脉注射吗啡3吨,临床效果较好。

  3.5保证通气急性左心衰竭时,肺毛细血管静水压急剧升高,浆液渗出至肺泡,引起肺通气换气功能下降,发生低氧血症,同时机体通过一系列神经体液机制代偿反应,呼吸加快,全身辅助呼吸肌参与呼吸,无用做功增加,氧耗增加,使心力衰竭加重。多主张高流量吸氧。笔者认为,老年急性心力衰竭患者易出现呼吸肌疲劳,尤其慢性阻塞性肺病患者,早期机械通气对挽救生命至关重要。本组有5例患者应用机械通气,取得较好疗效。

  3.6洋地黄制剂主要应用于合并快速型心律失常患者。因老年患者合并症较多,多处于衰弱状态,易导致中毒,故不建议首选,本组有26例患者应用,主要用于心室率较快及症状缓解不理想者。

  3.7糖皮质激素有解除支气管痊孪,降低肺毛细血管通透性,促进利尿作用,有助于肺水肿的控制,临床效果较好,本组患者均常规应用。

  3.8个体化治疗因老年患者病情复杂,病因不同,应根据不同情况区别对待,如肾衰竭患者,应以利尿及扩血管为主;急性心肌梗死者应考虑急诊溶栓治疗,