我院自1982年6月至1988年8月对34饲风湿性心脏病患者进行了外科手术治疗。手术的种类有。闭式扩张术2例，直视二尖瓣成形术3倒， 二尖瓣置换术27侧直视主动脉办狭窄切开1例，仅作麻醉诱导1例。术后并发症如下t低排综合症3例，脑水肿1倒J脑栓塞1例， 急性左心衰肺水肿1倒。
术后早期死亡5例(14％)， 晚期死亡1例(2．6%)。本文对本组病例的临床资料，特别是术前准备， 手术方法和术后处理作了复习和讨论。 (以下为正文)我院自1982年6月~-1988年8月对34倒风湿性心脏病患者进行了外科手术治疗．(另外，从1958年~-1982年对12倒患者作了左径二尖瓣闭式扩张分离术， 未计在内。)本文小结体会如下临床资料
(一)一般资料。本组共34饲，其中男性13例，女性l1例。年龄18～50岁(平均34岁)。均为风湿性二尖瓣混合病变。其中以狭窄为主8例，狭窄伴关闭不全23倒J关闭不全为主2例主动脉瓣狭窄1例。病程1～ 3O年(平均15．5年)。脑血管栓塞肢体偏瘫I例。心功能三级3l例， 四级3例。心胸比例0．48～0．72。
(二)特殊检查：
1．心电图检查： 窦性心律l2例(25．29％) ，房颤11例(32．55%)， 左房及右室增大7例(20．58%)， I度房室传导阻滞1例(2．94％)。
2．超声心动图检查： 均显示不同程度的二尖瓣叶增厚、纤维化、交界融合，活动篷硬，舒张期开放幅度受限，前后叶同向运动，呈;城墙样” 改变， 腱索增厚、短缩和粘连，瓣口不同程度的狭窄及关闭不全。
(三)术前准备：
1．心功能三级以上的患者，术前可不停用洋地黄及利尿药。除常规口服钾盐外， 术前5～ 7天静脉商注G I K溶液(葡萄糖、胰岛素和氯化钾)。
2．对于有心衰的患者，术前准备要求达到下列标准： (1)心衰控制或缓解， 心率维持在80100次／分(重度二尖瓣狭窄除外)，肺部无罗音或仅于肺底有少量罗音J(2)尿量不少于30毫升／ 小时} (3)屏气试验在30秒左右，肺功能无显着损害J(4) 无严重心律紊乱} (5)无低钾或低钠血症。
(四)手术种类；左径二分术2例J直视二尖瓣成形3例，二尖瓣置换27例， 其中侧倾碟瓣13例，牛心包生物瓣14例。有一例患者，麻醉诱导后来手术即出现急性肺水肿左心衰。主动脉瓣狭窄切开术1例。
(五)二尖瓣置换的手术方法：
本组均采用气管内插管静脉复合麻醉，胸骨-止中切口施行手术。用Polystan动脉泵，氧台筒氧合器， 乳酸林格氏液预充。建立体外循环后， 血液降温至24。-30。c，阻断循环， 升主动脉根部灌注心脏冷停跳液，心外放冰水及冰霄， 保护心肌。9例为房间沟切口入路达左房，22例为右心房 房间隔入路。有心房纤颤者，检查心房或心耳内有无血栓(本组3例有血栓)，若有则景以清除， 并结扎左心耳。切除病瓣后，用间断耨式缝合法或连续缝合法行瓣膜置换。对3例伴有严重三尖瓣关闭不全的患者，同时作瓣环的缝缩。术中心脏自动复跳12例，去颤复跳次数多者为6次。
(六)术后处理：
1．补充血容量； 转流停止后， 机血经主动脉供血管间断输入，避免输血过快造成左心室急性膨胀。使动脉血压上升至90mmHg以上。
2．抗心律紊乱药物的应用： 转流停止后，常出现室上性心动过速，血容量补足与应用西地兰后， 心率应逐渐下降至9O一120次／ 分。如果心率仍为150160次／ 分， 以致影响心搏出量时， 在严密观察心电图和血压变化的情况下，静脉缓慢注射异搏定35 mg， 直至心率降至120次／ 分左右。由于药物的后续作用，心率可继续减慢至90一100次／分，并维持1 2小时， 必要时可间歇多次应用。术后数小时洋地黄作用达高峰，血钾也恢复正常， 心率可减慢至正常。
如出现结性心律，静脉注射阿托品0.8一0．5mn 如出现频发的室性早搏，立即静脉注射利多卡园50-100mg，然看， 静脉滴注1 4mg／分， 维持24～48小时， 以预防再发。宣性心动过速如注射利多卡园无效或转为室颤， 立即电击转复。
3．利尿剂的应用；转流停止后8 小时内， 因血液稀释和预充液内含甘露醇， 尿量较多(1O0-200ml／l)， 以后减少。如尿量少于50ml／l时，可静脉注射速尿520rag，使存于组织间质内的液体尽快排出。
术后24小时内达脱水的标准： (1)患者有口渴感 (2)球结膜水肿消失 (3)尿量减少， 比重上升至1．022以上}(4)24小时输出量大于输入基。
4．钾盐的补充：术后连续测定血钾，前8小时内每500ml尿应补钾1g左右， 术后血钾应维持在4．5～5．0mLg／L为好。胃肠功能恢复后，改服钾盐5．呼吸的支持：如为按办的患者，常规人工辅助呼吸8-12dx时，拨管前先停用呼吸机， 观察2～ 3小对，具备下列条件时拔管 (1)患者无呼吸困难} (2)血压稳定， 无严重心律紊乱I (3)动脉血氧分压在80mmHg，二氧化碳分压与P H值正常。重度肺动脉高压或心动四级的患者， 可适当延长辅助呼吸的时间。
6．升压药及扩管药的应用一术后在补足血容量和应用西地兰及利碌荆后，如仍有低血压可酌情使用多巴胺等升压药，为减轻后负荷改蔷微循环可使用硝普钠等扩管药。
7．抗凝治疗： 换瓣的患者， 术后24-48小时，拨除纵隔和心包引流管后， 口服挠凝药。首次剂量为华法林5-10m~， 维持置5 mg左右。使凝血酶元时同达正常对照值的2 2．5倍。
8．后续治疗： 心功能三至四级的患者、严重肺动脉高压的患者，术后应继续进行强心和利尿剂治疗612个月。
结 果接受外科治疗的34侧患者中，23例已恢复轻工作， 占67%。手术的并发症和死亡情况见下表。
讨 论本组34例风湿性心脏瘸患者的外科治疗体会如下作好术前准备，术中操作需精细迅速无误，有经验的医师参与手术， 将提高疗效。
2．术后严密监护， 术后在监护室密切监护24-48小时。
3．心肌保护；本组心脏自动复跳率40％ ， 但其池学者的报告可达75％ 。说明心肌保护的重要性 包括术前，术中与术后各项保护心肌的措施。(1)术前措施t可不停用洋地黄和利尿剂，使心功能处于稳定状态。为了补充长期利尿所引起的体内总钾量降低，并预防术后洋她黄中毒和心律紊乱， 除常规口服氯化钾盐外，术前5 7天静脉滴注G I K 溶液，补充细胞内的钾，改善心肌代谢。
(2)术中措施。麻醉前充分吸氧，缩短诱导过程。本组有1例就是在诱导过程中出现急性左心衰肺水肿丽死亡的。在低温转流时，避免流量过大， 减少非冠状循环影响心肌的低温状态。术中注意每隔3O分钟自主动脉根部定期灌注心肌保护冷停液，心脏周围放冰水保护心肌。要预防冠状动脉气栓这是顺和脱离体外循环的重要措施。另外，心脏复跳后，即应开始辅助呼吸， 继续在;空跳 下辅助循环1530舟钟，以偿还氧债。
(3)术后措施： 补足血容量，强心利尿，预防和纠正低血钾症， 预防严重心律紊乱，纠正代谢性酸中毒，水及电解质失衡和呼吸支持。遮都是支持心功的重要措旅。
4．循环支持(1)补充血容量： 这是术后稳定循环的重要措施。动脉压是补血的重要依据，动脉压在90mmHg上下，说明心肌轻度受抑制，动脉压在$0mraHg左右，表示心肌中度损害，应加大多巴胺用量。动脉压低于70IliH1Hg，为严重心肌损害。
(2)强心与利尿： 转流停止后，应当用利尿剂利尿脱水， 同时补充全血，提高胶体渗透压，清除闻质水肿，改善心，肺、肾的功能。
(s)预防及纠正酸碱失衡和电解质紊乱 转流中用5 NaHCOs分次加入机血内， 以中和灌注中不断产生的酸性产物。术中和术后积极补钾， 是预防洋地黄中毒与心律紊乱的重要措施。术后8小时内按每500ml尿量补钾1l左右，补钾途径术后2448小时由静脉补，胃肠功能恢复后改为口服。
(4)心律紊乱的防治； 术后可根据情况采取下列四种措施：a观察b纠正潜在因素。应用抗心律失常药物I d必要时连接起搏器。术后心律紊乱因素很多，但低血钾是主要的。实性心动过速或快速房颤时，如补血和应用西地兰后仍不减慢， 可静脉注射异搏停。频发性室性早搏拄往是室性心功过速的先兆，应立即静脉注射和多卡西， 并至少静脉滴注24小时预防。如转为室颤应立即电击除颤，不必先作胸外心脏按压，避免胸骨裂开及啕骨后感染等并发症。
5．呼吸支持：
这是减轻心脏负担，促进心功能改善的重要措施。心功四级或严重肺动脉高压的患者， 应遣当延长辅助呼吸的时间， 并带管呼吸混合氧气2 3小时再拨管较为安全。
拨管后24小对内如出现缺氧，-应重新插管辅助呼吸。
6抗凝治疗；率组抗凝治疗，均使凝血酶元对间达正常对照的2～2.23倍(约活动度在30左右)。率组换瓣的患者束发现术后血栓栓塞
7．后续治疗。换瓣术后，由于术前心肌病理改变及心肌缺氧和手术创伤等因素， 心功能的完全恢复仍需较长时同，患者需定期作x线及超声心动图检查，心功三级的患者一般需6个月， 四级需1年左右，心脏才能恢复至正常或接近正常的范围，心功能恢复到较为理想的程度。决不能忽视木后早规和出院后6～12个月的强心剥尿剂治疗。
