《南方护理学报》老年高血压的临床特点及治疗
高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的主要的危险因素，是全球常见的慢性病和当今世界大的流行病。危险因素越多，危险程度越严重，心血管病的绝对危险就越高，治疗的力度应越大。
我国l8岁以上成人高血压患病率为l8．8％，比20年前翻了一倍以上。目前，我约有2亿高血压病患者，每年新增高血压患者1000万，每1个成年人中有2人患高血压。高血压主要并发症是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾衰竭，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病死亡者占我国总死亡人数的40%以上，高血压病是首位危险因素，心脑血管病的发生和死亡半以上与高血压有关删。血压越高，危险性越大。但高血压是可以预防和控制的，长期坚持治疗，对减少并发症和死亡的发生具有重要意义。但是，特殊人群高血压有其特殊性，应根据其特点，积极稳妥采取相应的治疗措施，选用适当的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理相关或并存的临床疾患，才能较好地预防心血管病的发生和死亡。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，老年高血压即是特殊人群高血压中的一种。
1老年高血压的概念按照世界卫生组织(WHO)建议使用的血压标准，凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg，舒张压小于或等于90mmHg，亦即收缩压在141．159mmHg之间、舒张压在9194mmHg之间为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在90mmHg或以上才能确诊为高血压。根据血压升高的不同，高血压可分为3级：1级高血压(轻度)：收缩压140159mmHg，舒张压90．99mmHg；2级高血压(中度)：收缩压160179mmHg，舒张压100-109mmHg；3级高血压(重度)：收缩压≥180mmHg，舒张压>ll0mmHg。单纯收缩期高血压：收缩压140nmaHg，舒张压<90mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同等级时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为l、2、3级。所谓老年高血压，是指年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)~>90mmHg。若SBP≥140mmHg，DBP<90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH) 。据卫生部调查资料显示，我国60岁以上人群高血压的患病率为49％，其中ISH约d~60％ 。
2老年高血压的发病机制老年高血压与老年动脉硬化、血管壁僵硬增加及血压调节中枢功能减退有关，后者与神经系统(压力感受器、B受体功能等)和激素血压调节机制(肾素血压紧张素系统、激肽释放酶一激肽系统、前列腺素系统、肾多巴胺系统等)的增龄性改变相关。老年人随着年龄的增大，身体各器官和功能潜在着不同程度的退化，这直接影响老年高血压的病理生理。因此，老年高血压的发病机制、临床表现、治疗策略和预防都有其特殊性
3老年高血压的临床特点老年高血压常于多种疾病并存，常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。
3．1 收缩压增高与脉压增大ISH占高血压的6%。随着年龄的增长，H的发生率也增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显着正相关。
3．2 血压波动大血压;晨峰”现象多，合并体位性低血压和餐后低血压者增多。老年人血压急剧波动，可显着增加心血管事件的危险。
3．3 常见血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常发生率高，表现为夜间血压下降幅度<100或超过2 (超勺型)，导致J 、脑、肾等靶器官损害的危险增加
3． 易发生体位性低血压测量患者平N,lOmin血压和站立3min后血压，站立后血压值低于平卧位，收缩压相差>20mmHg和(或)舒张压相差>10mmHg，诊断为体位性低血压。老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。早在1989年，Li~tz就提出24％老年人存在体位性低血压，且常常无症 川。1／3老年高血压患者可能发生体位性低血压，多见于体位突然发生变化以后，血压突然下降。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。
3．5 并发症多且严重老年高血压病程越长，靶器官受损机会越多，存在多种危险因素和靶器官损害，易并发脑卒中和心脏意外，单纯收缩期高血压更多见。随着年龄的不断增加，收缩压增高、脉压增宽的患者中，舒张压越低，危险越大，常致使多脏器损害。
6 假性高血压增多袖带法所测高血压值高于动脉内侧压值的现象(SBP高≥10mmHg或DBP高15mmHg)，可发生于正常高血压或老年高血压。
4老年高血压的治疗研究表明：降压治疗可使脑卒中发生率减少400／0，心血管事件减少3 ；无论是收缩期或舒张期高血压，抑或是ISH，降压治疗均可降低心脑血管病的发生率及死亡率；平均降低10nmktg收缩压和4mmHg舒张压，卒中的危险降低3O％，心血管事件和死亡率降低13％，70岁以上的老年男性、脉压增大或存在,~qll管合并症者获益更多 2J。我国完成的Syst-Claina等临床试验结果表明，钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显着减少脑卒中发生风险。
4 1 非药物治疗 适用于各级高血压患者。第l级高血压，如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗。非药物方法可通过干预高血压发病机制中的不同环节，使血压有一定程度的降低，并对减少心血管并发症有利。
4．1．1 合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日食盐以不超过为宜；减少膳食脂肪，补充适量蛋白质；限制饮酒。
4．1．2 适量饮茶：茶多酚对人体脂肪代谢有着重要作用。
4．1．3 减轻体重：体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。
4．1．4 运动：运动不仅可使收缩压和舒张压下降(约6-7mmHg)，且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。
4．1．fi 其它：保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等对高血压患者均十分重要。
4．2 药物治疗老年高血压的理想的降压药物应符合以下条件：(1)平稳、有效；(2)安全，不良反应少；(3)服药简便，依从性好。目前常用降压药爿勿I 可归纳为六大类：
4．2．1 利尿剂：使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降，降压作用缓和，服药23周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗，可单独用，并更适宜与其它类降压药合用。
4．2．2 p受体阻滞剂：降压机制尚未完全明了。血管p受体阻滞剂可使 受体作用相对增强，周围血管阻力增加，不利于降压，但p受体阻滞后可使心排血量降低，抑制肾素释放，并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。p受体阻滞剂降压作用缓慢，1-2周内起作用，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者，或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。常用制剂不下十余种。
4．2．3 钙通道阻滞(CCB)：由一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛，心肌收缩力降低，使血压下降。钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定，可用于中、重度高血压的治疗，尤适用于老年人收缩期高血压。
4．2．4 血管紧张素转换酶抑制剂：是近年来进展为迅速的一类药物。降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶，使环激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。ACE抑制剂对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。常见的不良反应是干咳，可发生于l0％一20％患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能与体内缓激肽增多有关。
4．2．5 血紧张素Ⅱ受体阻滞剂：通过对血管紧张素II受体 的阻滞，可较ACE抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应证与ACE抑制剂相同，但不引起咳嗽反应为其特点。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降压作用平稳，可与大多数降压药物合用(包括ACE抑制剂)。
4．2．6 受体阻滞剂：本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压耐药性，使应用受到限制。
以上常用的6类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其它降压药而血压控制不理想的患者，a受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用 。对于合并双侧颈动脉狭窄>I70％，并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血。收缩压高而舒张压不高甚至低的 沁患者治疗有一定难度，如何处理，目前没有明确的方法，但可参考如下：当DBP<60mmI-Ig，如SBP<150mmHg则观察，可不用药物；如SBP在150-179mmHg之间，谨慎用小剂量降压药；如sBP≥180mmHg，则用小剂量降压药，降压药可使用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACⅡ 等，用药中密切观察病情变化。
4．3 老年高血压的治疗目标老年高血压的降压治疗不仅要随时监测，还要有一定的目标值，这样不仅可以达到治疗目的，也可防止过度、过快降低血压等造成的不良反应。老年高血压患者的血压目标值应降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140／90mmHg以下；对于80岁以上高龄老年人的降压的目标值为<150／90mmHgf191o但目前尚不清楚老年高血压降至140／90mmHg以下是否有更大获益，有待进一步验证。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；合并缺血性心脏病的老年高血压患者，舒张压<60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情；在能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，应避免过度、过快降压；对于降压耐受性良好的患者，应积极进行降压。
5结语综上所述，老年人随着年龄的增大，身体各器官和功能潜在着不同程度的退化，这直接影响老年高血压的病理生理。因此，老年高血压的发病机制、临床表现、治疗策略和预防都有其特殊性，应根据其特点，制定所要达到的治疗目标，积极稳妥采取相应的治疗措施，选用适当的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理相关或并存的临床疾患，以预防心血管病的发生和死亡。治疗过程中还应随时监测血压，避免过快、过低降压，并要密切观察病情变化，随时调整药量，这样才能安全有效地达到治疗目的。
