动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线。但是有部分病人,如老年人、肥胖病人及糖尿病病人等,由于血管弹性差,静脉纤细、缺短、闭塞及脆性增强等因素。难以建立理想的自体血管内瘘。故需进行人造血管移植建立动静脉内瘘。人造血管具有生物相容性好,长期通畅率高,血流量大,能反复穿刺及使用时间长等优点。但由于人造血管管壁纤维受损后不能修复,因此,人造血管的穿刺和护理,对延长瘘管的使用寿命非常重要。

  我院从2001年至今,对维持性血液透析患者人造血管建立的动静脉内瘘实施相应的护理,取得满意的效果,其体会如1 临床资料晚期尿毒症患者6例,均为女性,原发病2例,为糖尿病肾病尿毒症:2例为高血压肾病尿毒症:1例为多囊肾尿毒症;1例为慢性肾小球肾炎尿毒症,年龄3465岁,每周透析23次,每次4 h。手术方式采用上臂肱动脉与正中静脉;U”型吻合术,前臂桡A与正中静脉;J”型吻合术及前臂动静间;u”型吻合术。

  2 护理体会

  2.1 确定使用时间人造血管理论上可在术后立即使用,而普通内瘘须等待静脉扩张和肥厚,但术后2周内术肢有明显水肿,且人造血管4周才能与周围组织愈合,一般手术后34周才开始使用u J。如果过早使用,发生隧道内出血时易形成血肿,所以掌握合适的使用时间,对延长^造血管的使用寿命极为重要。

  2.2 穿刺步骤

  2.2.1 穿刺前准备 明确血管移植的方式及血管走向,确定A、V穿刺点的位置。

  2.2.2 无茵操作透析穿刺时,操作者应掌握遵守无菌操作常规,戴帽子、口罩,无菌手套,以穿刺点为中心向周围消毒,直径约20 em,碘酒、酒精消毒2次。穿刺针应一次性使用,严防感染的发生。

  2.2.3 穿刺顺序穿刺时先穿静脉端后穿动脉端。

  2.3 选择正确的穿刺点

  2.3.1 (1)穿刺点选择的原则,穿刺点离上次进针点距离至少要0.51.0 em,(2)切记在吻合口狭窄处或解剖弯曲部位进针;(3)动静脉穿刺针间的距离为5 em:(4)切记定点穿刺,穿刺部位应轮换。

  2.3.2 动静脉穿刺点离动脉吻合口处5 em以上,距离静脉吻合口5 em以上为静脉穿刺点,尽可能延长动脉与静脉进针点间的距离,避免血液重复循环形成旋涡降低透析效果。

  2.3.3 各型吻合人造血管的穿刺。(1);J”型吻合移植人造血管静脉针尖向心端,动脉针尖向远心端,下次穿刺点应距原穿刺点至少0.51.0 em,为了方便穿刺,提高穿刺成功率,可每隔1.0 em建立三个阶梯穿刺点,轮换使用。(2);u”型吻合移植人造血管,在环行中点将人造血管分为两部分,以确定动静脉穿刺点,当穿刺点应距离吻合口约3 cm时,应回到中点,重新开始下一轮。

  2.4 采用止确的穿刺方法

  2.4.1 穿刺针的方向 静脉穿刺针方向始终顺血流方向(近心端),动脉穿刺方向可以顺血流方向也可以逆血流方向(远心端)。

  2.4.2 穿刺角度穿刺时的针尖斜面应朝上,与皮肤成45度角进针,穿刺角度越大越容易损伤人造血管,有时甚至可穿透血管。

  2.4.3 加强配合穿刺时好两人配合,一人穿刺,另一人配合放穿刺针上的止血钳。如穿刺针有较强的落空感,随即内屡针有血流出,证明穿刺针已进入血管,此时穿刺针与血管平行再稍进一点即可。

  2.5 掌握拔针的技巧 为了减少穿刺针斜面切割血管,拔针时要在拔后加压,不要在拔针时加压。

  2.6 使用有效的止血方法 临床上常用的止血方法为压迫止血。指压或其他压迫法的目的是迅速止血,将对患者血管通路损伤减至小。

  2.7 卫生宣教

  2.7.1 瞩患者造瘘侧手臂勿受压,如测血压、提重物,戴过紧的饰物等;不可在移植屡肢体上抽血,穿刺输液;注意睡眠姿势,避免移植管肢体长时间受压,以免移植血管形成血栓,堵塞瘘管。

  2.7.2 养成良好的个人卫生习惯,因尿毒症患者自身抵抗力差,皮肤搔痒如用力抓,容易引起瘘管感染,所以手臂应保持清洁,血透后4 h可松开,压迫止血纱布,贴上止血贴,穿刺部位应保持干净,防止感染。

  2.7.3 嘱患者不定时检查移植血管的搏动,有无震颤,尤其是低血压患者更应注意,如发现人造血管内瘘有异常表现,应及时与医生联系。

  3 护理结论患者在透析治疗中,血流量充足(200250)ml/min,透析效果满意,6例患者顺利进行了同种异体肾移植术,无1例内瘘出现血肿,出血形成血栓,发生感染。