新生儿肺出血是NICU较常见的危重症之一,病死率极高,临床上常因疏忽对新生儿肺出血早期症状的观察,而错过了早期诊断、治疗的时机,造成新生儿严重的后果。我院新生儿科200103200404共收治32例肺出血患儿,通过加强早期临床症状观察,识别预兆,尽早使用呼吸机正压通气及精心护理,降低新生儿肺出血的病死率,现报告如下:

  1 临床资料

  1.1 一般资料男23例,女9例;胎龄<37周20例,≥37周l2例;体重≥2 500 g 6例,<2 000g 16例,2 000 g一2 500 g 10例;原发病为:肺透明膜病9例,新生儿窒息l2例,吸人性肺炎6例,坏死性小肠炎2例,早产合并硬肿症2例,先天性心脏病1例。

  1.2 合并肺出血时间 1 d内l7例,7 d内11例,>7 d 4例。

  1.3 治疗与转归本组32例患儿均予保暖,迅速止血,防感染,机械通气,营养支持等综合治疗。治愈20例(占62.5%),死亡8例(占25%),放弃治疗4例。

  2 护理

  2.1 严密观察病情。及时识别肺出血高危因素据临床文献报告 ,肺出血有如下高危因素:(1)低氧血症包括吸氧2 h以上缺氧症状无明显缓解及血气分析动脉血氧分压低于6.6 kPa者。(2)Ⅱ度以上硬肿症。(3)严重感染和(或)严重心肺疾患。

  (4)体重低于2 000 g者。(5)低体温(肛温<36℃)。(6)严重的酸中毒(PH<7.15)。(7)有出血倾向,包括皮肤出血点、注射针眼出血不止,呼吸道分泌物带血,消化道有血性分泌物。

  新生儿肺出血的早期先兆症状往往不明显,病情隐匿,极易导致医务人员不能在第一时间发现肺出血病情,错过早期的诊断和治疗。对出生l周内的新生儿入院时,护理人员应尽可能查看病历,了解患儿是否存在肺出血的危险因素,对存有危险因素的新生儿应增加巡视次数,并密切观察新生儿不适的症状,如发现患儿突然出现面色发绀或苍白,呼吸困难、不规则,经皮测血氧饱和度下降,神志改变,反应差,双肺迅速出现细湿罗音或湿罗音明显增多,随之El鼻流出或涌出血性液体,或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液体。

  胸片可见大小不等斑片状阴影,大量出血时呈;白肺”征。一旦出现大量肺出血,治疗非常困难,据国内文献报道病死率达83.3%。因此,尽早识别这些肺出血的高危因素,警惕肺出血的发生,为医生早期诊断提供有价值的信息,及早采取有效的治疗措施,十分重要。

  2.2 做好机械通气呼吸护理一旦早期诊断为肺出血,立即行气管插管,应用呼吸机正压通气,方法是FiO2为0.60.8,吸气峰压为2.542.9 kPa(25 30 cm H2O),呼气末正压为0.490.69 kPa,呼:

  吸(时间)=(1~1.5):l,用呼吸机30 min后若PaO:仍低于正常,则将呼吸机参数改为FiO:0.80.9,吸气峰压2.944.3 kPa(3035 cm H20),呼气末正压0.780.88 kPa(89 cm H20),呼:吸=(1.52):1。在使用呼吸机过程中每隔1 h吸痰一次,如血性分泌物多,需缩短吸痰间隔时间,应经常检查气管插管插入的深度及导管是否固定牢靠,监听两侧肺呼吸音是否对称。保持气道湿化、温化,每日更换湿化器内蒸馏水,保持水温为3335 cI=,及时清除呼吸机管道中的积水,呼吸机管道每天更换消毒1次。于气道吸引分泌物后,滴入立止血0.2U加注射用水1 ml,注入后用复苏囊加压供氧30 s,促使药物在肺泡内弥散,以促使出血部位血小板凝集。同时用立止血0.5 U加注射用水2毫升静脉注射,用药后10 rain气管内血性液体即有不同程度减少,20 rain后以同样方法和剂量再注入,共用药23次,或用1:10 000肾上腺素0.10.3 mL/kg气管内滴人,可重复23次,注意监测心率,如有人机对抗时予以肌松剂或镇静剂,以保证机械通气效果。

  当PaO 稳定在6.65 kPa(50 mmHg)以上或血气正常时,肺部罗音消失或明显减少,气管内不见血性分泌物。可逐渐降低呼吸机条件,并逐渐过渡到撤离呼吸机。

  2.3 做好原发病的治疗和护理 积极治疗护理原发病,以免发展至严重阶段而出现肺出血,是预防肺出血的关键,对低氧血症者及时清理呼吸道,保持呼吸道及各管道通畅,保证有效的给氧。给予CPAP吸氧者,血氧饱和度尽量保持在90% 以上,酸中毒、休克者应及时纠正机体的酸中毒和保证能量的供给;对感染严重者及时应用有效抗生素;硬肿症及时复温,切忌箱温骤降、骤升,必要时用温水湿敷硬肿部位,促进局部血液循环,早产、低出生体重者给予静脉补液,预防交叉感染。尽量采用隔离病室,每日用0.5%过氧乙酸进行12次房间空气消毒,护理患儿前后必须用肥皂水清洗双手,必要时0.2%过氧乙酸浸泡消毒;用250mg/L;健之素”消毒液每日擦洗暖箱一次,严格遵守无菌原则,吸氧者除注意氧导管及面罩消毒外,应加强湿化瓶的消毒处理,每周消毒2次,每次用250 mg/L;健之素”消毒液浸泡30 rain,瓶内湿化液用灭菌蒸馏水每日更换一次。

  2.4 做好静脉输液护理和出入量管理肺出血的主要病理改变是由于毛细血管渗透性增加引起的出血性肺水肿口。静脉补液量不宜过多,每天约60ml/kg,用微量注射泵24 h均匀泵人,保持输液通畅,防止液体外渗,同时准确记录24 h,出血致贫血者可输新鲜血,每次10 ml/kg,维持红细胞压积0.45以上。

  2.5 呼吸道护理机械通气患儿,口腔分泌物多,声门下与气管导管间隙常有污染积液存在,极易引起呼吸机相关性肺炎(VAP)。我们的经验是:(1)翻身和背部扣击;(2)调节湿化液温度,一般3437cI=。并采用雾化吸人促进痰液稀释,以利于咳出或吸出;(3)气管内注入化痰药物,如沐舒坦15 IIlg加0.9%氯化钠注射液5O ml,1次/3 h,1.52 ml/次;(4)根据咳嗽、痰鸣音、气道压力和血氧饱和度的变化适时吸痰,保持呼吸道通畅。

  2.6 其他护理并发肺出血患儿病情危重,抵抗力差,因此必须做好口腔、皮肤、会阴等的清洁与保护。