患者,男,40岁,因单位体检超声探及肝区病变。查体:皮肤、巩膜无黄染,腹软,无压痛反跳痛。

  超声体检,脂肪肝,于肝右后叶探及异常低回声,内见絮状弱回声,形态尚规则。行MR进一步检查,T1WI呈低信号,T2WI病灶显示不清,抑制病灶呈稍高信号,边界清晰,MR诊断血管瘤可能性大;后行CT平扫+增强检查。平扫:肝右叶s6段见卵圆形稍低密度影,余肝实质内目前未见明显病灶;肝脏密度较脾脏低;胆囊餐后;胰腺及脾脏平扫未见明显异常改变;腹腔未见积液;腹膜后未见肿大结节影。

  左肾中极卵圆形低密度影。增强扫描:肝右叶病灶强化不明显。诊断:考虑良l生非肿瘤性病变,炎性肉芽肿可能性大,建议抗感染治疗后复查。一年半后患者入我科复查CT,原肝右叶S6段病灶较前稍缩小,并出现线条样钙化改变;S5、S8段出现新病灶,形态不规则,呈穿凿样改变;增强扫描:病灶强化不明显;诊断:寄生虫性肉芽肿可能性大,建议随访观察。穿刺病理见多核巨细胞及炎性肉芽组织增生,见多量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。

  讨论肝脏寄生虫感染在20种以上,多属食源性寄生虫病,肝脏不同程度病理改变,亦可称寄生虫肝病。肝脏寄生虫感染常有以下特点:(1)作为某寄生虫病的一种表现,例如肝胆蛔虫病,是蛔虫病的一种表现;(2)肝脏受损的临床表现不严重,肝功能可能会有轻度异常(ALT轻、中度升高),常被忽视,例如疟疾,其以冷热为临床主要表现;(3)经杀虫治疗,肝受损有明显好转,此可作为与慢性病毒性肝炎的鉴别;(4)幼虫寄生所致肝病,诊断依赖肝活检,例如犬弓蛔虫病肝活检找到其幼虫可确诊。

  肝脏寄生虫性肉芽肿形成,在寄生虫性肉芽肿,按照Warren的分类较为合适,可分为免疫性肉芽肿、非特异炎症性肉芽肿及原因不明(包括未研究)的肉芽肿。肉芽肿的形成过程可分为三个步骤:(1)单核细胞浸润。(2)单核细胞大量聚集,部分发育为成熟的巨噬细胞。在非特异炎症性肉芽肿,发展到此时就维持这一状态。(3)如有抗原或毒性物质存在,巨噬细胞则进一步发育为类上皮细胞,形成免疫性肉芽肿。肝脏寄生虫性肉芽肿几乎不引起肝细胞反应,但是,当肉芽肿参与肝脏广泛的炎症反应(如药物、感染性单核细胞增多症等)时,往往会出现肝细胞功能紊乱的临床和生化异常的表现,有时肉芽肿周围会出现炎症反应,导致进行性肝硬化和门脉高压,这是血吸虫病的典型表现。

  肝脏寄生虫性肉芽肿影像学表现因病因及病理不同可呈现多样性,慢性血吸虫病的肝脏;鱼鳞样网络状”回声增强;肝吸虫病的;双轨征”及;条索状”高回声;肺吸虫病的;棉花团”状光团,肝细粒棘球蚴病的;囊中囊”特征性表现,血吸虫病的增强后;龟板样”强化,肝蛔虫病CT断面的;舷窗片”征及磁共振胰胆管成像中虫体在消化管在胆道内呈线状充盈缺损特征,对于这些具有特征性影像表现者,再结合流行性病学及临床,可做出相应诊断。本例初诊时CT平扫肝区仅见孤立稍低密度结节影,B超及MR检查曾误诊血管瘤,经CT增强延迟足够长时问仍无明显强化,不太支持血管瘤及肝癌等病变,初步认定炎性肉芽肿可能。患者一年后复查肝区病灶明显变化,原低密度结节略缩小,并见线条样钙化,肝区其它部位出现穿凿样改变的病灶,增强扫描病灶仍无明显强化改变。从影像学上解释,寄生虫性肉芽肿应该放在首要考虑位置。