肠套叠系一部分肠管套人相邻的肠管之中,在我国发病率较高,占婴儿肠梗阻的首位。多见于2岁以内的婴幼儿,以4~10个月龄为多见。诊断和治疗不准确、不及时,就会致肠坏死、肠穿孔及腹膜炎等严重并发症,甚至危及生命。在x线透视下行空气灌肠是一种诊断及治疗肠套叠安全有效的方法。本研究旨在观察间歇性空气灌肠在,急性肠套叠的应用效果,并探讨其影响整复成功率的相关因素。

  1资料与方法

  1.1一般资料2006年1月至2010年8月,我院诊治小儿急性肠套叠139例,男95例,女44例;年龄2个月至3岁,其中4个月至2岁132例。发生肠复套6例。临床表现:阵发性哭吵123例,呕吐102例,果酱样血便77例,腹部包块63例。发病<24h116例,24~48h18例,>48h5例。

  1.2方法均采用SIEMENS型数字胃肠机及广州今健JS-628型电脑遥控灌肠整复仪进行操作。先行常规腹部摄片检查(仰卧位或立位),了解有无肠套表现,排除腹腔游离气体后再行空气灌肠,经肛门插入蘸石蜡油的Foley管,气囊充气15~2Oml阻塞肛门后,连接空气灌肠仪,在电视透视下,先用低压(6~8kPa)缓慢注气,发现套头时摄片明确诊断。

  然后对诊断明确,且无肠套叠复位禁忌证的患儿,可逐步增加压力至10~15kPa,持续一段时间,若套头逐渐后退消失,大量气体进人小肠,再摄小肠充气片,此为一次整复成功。复位成功后维持低压10~20min后拔管,患儿需临床留观及对症处理,以防肠复套。若套头持续、固定,需给予变换体位及局部手法按摩,必要时给予山莨菪碱l0mg,间歇15min,再试行高压灌注,高压力不超过15kPa,此为二次整复。一般间歇注气2次,多3次,若还不能复位,则应尽快手术治疗。对于整复成功后复套者,先给予山莨菪碱10mg,然后重复上述步骤。

  1.3统计学方法采用x检验。

  2结果

  2.1空气灌肠前后x线表现139例空气灌肠前腹部平片显示肠管生理积气减少72例(51.79%),软组织块影43例(30.93%),小肠局限性扩张28例(20.14%),腹部液平6例(4.31%),无明显异常x线表现9例(6.47%)。空气灌肠后低压下x线表现均可见套头部呈杯口状、马铃薯状软组织肿块。

  2.2疗效整复成功127例(91.36%),l2例整复失败,其中伴肠坏死7例,回回结型肠套叠4例,小肠Meckel憩室1例,伴阑尾炎及其周围炎9例。初次复位后1~48h内发生肠复套6例,再次整复成功4例。无一例发生穿孔。病程<24h者整复率为96.55%(112/116),24~48h者整复率为72.22%(13/18),>48h者整复率为2/5,差异有统计学意义(p:21.17,P<0.O1);套头部位在肝曲近侧者整复率为97.56%(80/82),横结肠中段至脾曲者整复率为87.50%(35/40),降结肠至乙状结肠者整复率为70.59%(12117),差异有统计学意义(=21.17,P<0.O1)。一次整复成功113例,二次整复成功11例,三次整复成功7例。

  3讨论3.1小儿肠套叠的x线表现急性肠套叠病因尚不明确。一般认为是肠蠕动节律紊乱,肠环肌持续性局部痉挛,剧烈的肠蠕动将痉挛段推人肠腔内形成。由于套人部的系膜同时套人,套叠发生后,颈部与鞘套的痉挛可致套人的系膜发生狭窄,肠壁可由淤血发展为缺血、终导致坏死与穿孔]。本组小儿肠套叠x线平片中有51.79%可见腹部肠腔生理积气减少,可能与呕吐及肠痉挛有关。肠腔生理积气减少是平片诊断肠套叠的重要依据,若发现此征象应立即行空气灌肠进一步诊断和治疗;小肠局限性扩张征象也应引起重视。空气灌肠均可见杯口状、马铃薯状软组织肿块影,继续加压注气软组织肿块逐渐消失,大量气体进入小肠,呈礼花状或沸腾状改变,此征象是肠套叠整复可靠的指征。一般认为发病48h以内,一般情况较好,症状明显,无明显腹膜炎、肠坏死、肠梗阻征象者均可行空气灌肠检查及试行整复治疗;发病时间超过48h,一般情况差,有明显腹膜炎、肠坏死及肠梗阻征象者应禁行空气灌肠。相关研究及我们实践表明,发病时间虽较长,有的超过48~72h或更长,但一般情况较好者通常仅作低压诊断性注气,压力一般采用8kPa,瞬间不超过10.7kPa,在此前提下,有时套叠较松,若在低压下见套人部已顺利地不断后退,不妨维持低压继续灌注,往往可以脱套。但若套入部迟迟不动,通常表示有肠复套或并发症,宜手术治疗。本组未整复成功伴肠坏死7例均为发病年龄较小,便血早,量比较多,全身一般情况差,x线平片表现为腹部软组织肿块及液平,空气灌肠后表现为套叠头大,多为分叶状或腊肠状软组织肿块,加压后移动度差。文献报道此类患儿发生肠坏死的可能性大,应尽早手术治疗。

  3.2病程、肠套叠类型及程度、套叠肠管周围病变与复位的关系

  3.2.1肠套叠发病时间本研究结果表明,小儿急性肠套叠早诊断、早治疗是关键。随着病程的延长,其整复成功率逐渐降低,患儿全身并发症越多,局部肠管充血、水肿越严重,甚至发生肠坏死,套人部与套鞘嵌顿越明显,整复就越困难,肠穿孔风险就越大。我们认为,超过48h一般情况较好者可行诊断性低压灌肠,慎行整复治疗,以免发生肠破裂。

  3.2.2肠套叠的类型及程度本研究结果显示,套头部位距离回盲部越近、套头回复路径越短,整复成功率越高。本组未整复成功12例中4例为回回结型肠套叠,亦说明套叠部位越远,尤其是回回结型,空气灌肠整复因套头回复路径越长、肠管充血水肿越严重及回盲瓣抗逆流作用,所受阻力越大,复位越困难,本组大部分失败病例套头都在回盲部受阻。

  3.2.3套叠肠管周围病变本组整复不成功l2例中有9例可见阑尾炎及其周围炎,1例小肠Meckel憩室,说明套叠肠管周围病变加大了整复困难。

  3.3空气灌肠复位压力的选择在整复中如注入气体压力过小达不到复位的目的,过大又可能出现肠穿孔。适当的注气压力可提高整复成功率,并避免肠破裂。正常肠管可承受26.6kPa的压力,而套叠后的肠管由于血供差,套人部发生痉挛、水肿、坏死等改变,导致承受力减低,压力过大可致肠破裂的危险。本组结果表明,诊断性空气灌肠在掌握适应证后控制在68kPa是安全的,整复压力在10~15kPa比较适当,此压力下若辅以适当变换体位及手法按摩,可使90%以上的急性肠套叠整复成功。

  有学者认为,如果方法得当,空气灌肠对d,JL肠套叠几乎能全部整复。本组无一例发生肠破裂。

  3.4间歇性空气灌肠并辅以手法按摩提高整复率的可行性本研究结果表明,对一次性整复失败的病例不要轻易放弃,部分病例可行再次整复,通过变换体位尤其是套头到达回盲部时采用头低足高位,并辅以局部手法按摩,间歇15min重新灌肠可望成功,本组患儿通过此种方法整复成功18例,这可能与间歇性注气能使患儿一方面适应压力的变化,增加了肠管的耐受力,另一方面部分套人肠管及系膜脱出,减轻了对套鞘的压迫,并辅以手法按摩使肠壁血供得到改善,从而使肠管水肿减轻,自身调节机能增强有关。手法按摩应在保持肠腔一定压力下,一手深压套头内侧固定套头,一手压迫套头前端朝其退缩方向缓慢移动,推动时两手用力。推压手法力度要适当、轻柔、缓慢,以免损伤套头。