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结合案例探讨老年重症急性胆管炎的治疗

时间:2019-03-11 14:34来源:未知 作者:360期刊网4 点击:

       1  临床资料
        1.1一般资料  本组28例,男17例,女11例年龄60-75岁,平均年龄66岁。胆管结石并发胆管炎19例,胆道蛔虫4例,胆肠吻合术后吻合口狭窄2例,胆管癌2例,胆总管囊肿伴感染1例。既往均有胆道病史,其中6例有1次以上手术史。有典型的胆绞痛11例(占39.29%),腹部有明显的压痛、反跳痛和肌紧张者16例(占57.14%),黄疸16例(占57.14%),感染性休克伴体温>39℃8例(占28.57%),伴低血压、谵妄、烦躁或嗜睡等精神症状9例(占32.14%),白细胞>20.0×109/L15例(占53.57%)。本组28例中合并高血压6例,冠心病5例,慢性肺气肿4例,糖尿病3例,前列腺增生症1例,肾功能不全1例。本组患者均符合ACST诊断标准。
        1.2治疗方法  对所有中毒性休克病人均积极抗休克治疗,早期大剂量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素,及时应用多巴胺等升压药物。需手术的病人血压趋平稳、水电解质和酸碱度纠正后即行手术。本组手术治疗24例,其中胆囊切除加胆总管探查、T管引流12例;单纯胆总管探查T管引流9例;胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。术中见所有患者均有程度不同胆管扩张、管壁增厚,胆管内压增高,切开胆总管均有脓性胆汁涌出。保守治疗4例。
        2  讨论
        2.1ACST的临床特点  老年ACST多具有Charcot三联征(腹痛、高热寒战、黄疸)一般表现,但又具有其独特的临床特点。主要表现:
    (1)腹痛多不剧烈,腹膜刺激征不明显,但全身中毒症状重,甚至出现精神症状,即Reynold五联征。本组具有典型胆绞痛病史仅占39.29%,典型腹膜刺激征者57.14%,2例术中发现胆囊坏疽穿孔,而病人却无明显腹痛及腹膜刺激,出现临床表现与病情分离。因此,必须充分认识老年ACST症状的特殊性。
    (2)感染重,但高热寒战较少。本组典型寒战、高热者仅占36.5%,4例体温在36℃以下,2例经手术或保守治疗均死亡。因此,寒战、高热不应作为老年ACST的主要诊断依据,而体温在36℃以下或不升,更应引起重视。动态监测血WBC及分类,尤其是中性粒细胞的动态变化有助于感染程度的判定。老年病人即使不完全具备Charcot三联征,也不能排除本病的可能,如出现五联征才确诊和处理为时已晚。
    (3)病程进展快,休克发生率高。ACST的突出问题是胆道感染、胆道内高压,特别是老年各脏器代偿能力差,免疫功能低下,加上肝功能受损,在胆道高压的情况下脓性胆汁逆流入血,导致休克和各脏器功能损害。本组中毒性休克8例,达28.57%。胆道高压、休克、各重要脏器功能损害互为因果,恶性循环。因此,预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。
    (4)合并病多,病死率高。本组合并其他疾病者20例(71.43%),以心血管及呼吸系统病居多。本组28例死亡5例,病死率17.86%,本组资料显示,高龄患者、术前合并病多或严重的患者病死率明显增高。
     2.2死亡原因分析 
    (1)手术时机选择不当:一是延误手术时机,因部分患者高龄、病情危重、有严重合并症或有胆道手术史者,顾虑手术风险高,企图通过非手术治疗缓解病情后再手术,从而导致病情恶化,本组5例死亡与此有关;二是术前准备不当:全身情况差,休克状况,病情危重,未予必要的恰当的术前治疗以改善而盲目急于手术。本组2例因术前休克未纠正急于手术,术中或术后死于多器官功能衰竭;
    (2)术式选择不当:ACST应以尽快解除梗阻、通畅胆道为原则,手术力求快速、简单、有效,如果强调根治,势必操作复杂,手术时间过长而适得其反;
    (3)术后未重视并发症的防治:患者合并症多更易出现严重并发症如肺部感染、肝肾等脏器功能不全和切口裂开等。本组即有1例因术后并发严重的肺部感染、心功能衰竭而死亡。
    2.3治疗原则 
    胆道梗阻导致胆道高压,感染性胆汁逆流入肝脏血窦,进入血液循环,引起全身脓毒血症。梗阻作为ACST的首要矛盾,及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施。本文资料表明病死率高,主要原因是老年人病情复杂,对急诊手术耐受差,术者顾虑手术难度和危险性大而难以当机立断。我们认为有些病人经积极处理后,病情可出现一时性改善,但不要把暂时现象看作病情转归或替代外科引流,而要抓紧这一手术良机积极手术治疗。本组有2例家属有顾虑而未积极手术,当病情出现恶化时,虽然采取手术治疗,但机体已发生不可逆病变而死亡。而另有3例中毒性休克并发冠心病、房颤、肺部感染、肺气肿的高危病人,在严密术中监护下,及早施行胆管减压、引流而挽救了生命。我们认为,ACST经确诊即有绝对手术指征,高龄和休克并非手术禁忌,手术的难度也不应成为放弃手术治疗的理由,早期手术是降低老年人ACST病死率的关键。
        2.4手术术式选择 
    ACST的治疗原则是解除梗阻、去除症状、通畅引流。老年ACST,手术应简便、迅速、实用和有效,宜早不宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。手术术式力求简快有效,尽早引流胆管内高压脓性胆汁,以及时阻断胆源性败血症及休克的发展,大大促进感染性休克的纠正和病情的好转。老年患者ACST的急诊手术更应选择以挽救生命为原则,反对盲目刻意追求手术的根治性和彻底性。病情危急情况下,手术术式应首选胆总管切开、减压、取石及T管引流术,或同时行胆囊造瘘术,必要时二期手术或腹腔镜处理。如条件许可,争取取尽结石,并切除胆囊;如术中患者病情稳定、胆管扩张明显、泥沙样结石,可以选择胆肠内引流术。单纯性胆囊造瘘术由于存在术后胆囊管梗阻的隐患,所以尽量避免使用。