我院自2007年1月一2011年4月期间,有52例TBI开颅术后发生DTICH的患者.现报道如下

  1 材料与方法

  1.1一般资料患者52例,其中男43例,女9例,年龄977岁,平均年龄46.2岁,39例为交通事故,6例为高处坠落伤,5例为摔伤,2例为打击伤。

  1.2临床资料 人院时GSC评分:38分39例,9~l2分8例,13~15分5例,平均7.1分。昏迷29例,有瞳孔改变28例。CT提示:硬膜下血肿(SDH)32例,硬膜外血肿(EDH)15例,脑内血肿(ICH)1例,SDH+ICH 2例,EDH+ICH 1例,SDH+EDH 1例。蛛网膜下腔出血(SAH)22例,颅骨骨折42例,中线偏移>lcm 33例,血肿量(以术前后一次CT表现)平均53.5ml。

  1.3治疗方法人院后均行血肿清除术,其中手术距受伤2h内11例,26h内27例,6~12h内11例,12~24h内2例,24~48h内1例。术中大骨瓣减压40例。DTICH发生时间在术后2h以内28例,2~6h内6例,6 12h内13例,12 24h内1例,24~48h内4例。DTICH发生类型:SDH 32例,EDH 15例,ICH 1例.SDH+ICH 2例,EDH+ICH 1例,SDH+EDH 1例.33例行二次开颅手术。术中出现急性脑膨出20例.其中15例术后紧急复查CT后再次开颅,4例术中即在对侧钻颅探查,明确后开颅手术,1例术中于对侧探查未见血肿后,CT复查明确血肿位置后再次开颅。

  2 结果52例TBI开颅术后DTICH患者, 出院时GOS评分:I级11例,Ⅱ级9例,Ⅲ级12例,Ⅳ级11例,V级9例。其中发生术中急性脑膨出的2O例患者中,I级6例,Ⅱ级3例,Ⅲ级5例,Ⅳ 级3例,V级3例。

  3 讨论

  2010年世界范围内大宗病例统计表明,重型颅脑损伤患者的死亡率仍然维持在30%左右,致残率也很高[21。DTICH是头部外伤后首次头颅CT检查未发现颅内血肿.而经过一段时间后复查头颅CT发现颅内血肿,或清除血肿后经过一段时间复查,又在颅内不同部位发现血肿者,包括脑内、硬膜外、硬膜下与多发血肿。特别是TBI术中或术后发生DTICH.往往预示预后很差。

  目前对于DTICH发生机制,认为脑挫裂伤是DTICH形成的重要病理基础和前提,而脑血管舒缩功能障碍、压力填塞效应丧失、凝血功能异常等是其发生的重要原因。此外,高血压、低氧血症、不适当手术操作也可促发形成DTICH。对于开颅手术后DTICH,我们的治疗体会:

  3.1术前准确判断伤情通过严密观察患者意识状况、受伤机制、伤后时间、神经系统体征等。结合CT检查,准确判断患者情况,作出相应的诊疗计划。对于重型颅脑外伤、老年患者、凝血功能障碍患者等,术前应详细向家属解释各种可能情况。对原发性血肿对侧有颅骨骨折、颅内血肿或头皮血肿者,应高度重视对冲伤所致的DTICH的可能。对严重凝血障碍患者,术前应多配置血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。

  3.2手术时注意方式方法。预防急性脑膨出 目前认为DTICH是术中急性脑膨出的重要原因,本组中就有20例术中发生脑膨出。术中DTICH的出现常致止血困难,切口不易缝合,有时需快速切除部分脑组织才能关闭切口。上述情况的出现可通过复查头颅CT确诊,或在可疑部位(如着力点)行钻孔探查。术中脑膨出常提示患者病情重,预后差。但迟发性EDH预后相对较佳,更应积极抢救。有学者认为术中可采取控制性减压,通过颅内压力的逐步释放,降低或延缓了迟发血肿引起的术中急性脑膨出的发生,对改善重型、特重型颅脑创伤患者的预后有积极地救治作用。对于术中急性脑膨出、脑压下降不满意的、术前单/双侧瞳孔散大而术后未改善或对侧散大者,建议术后立即复查头颅CT。

  3.3术后严密观察 一般术后DTICH大多发生在术后3d内,特别是6h内。如能及早发现,采取相应措施,可减少DTICH产生的危害。临床上常规术后6h、术后1d、3d、7d复查CT。术后严密观察患者意识、神经系统体征、生命体征等,一旦出现术后意识进行性下降,GSC评分降低者;术后瞳孔回缩后再次放大,或出现新的脑受压情况,如偏瘫等;骨窗压力增加,癫痫发生者,建议立即复查CT,排除DTICH。

  3.4颅内压监测 有创颅内压(ICP)监测技术可能存在少量并发症,而且颅内压监测技术本身不能降低重型颅脑创伤患者死残率.但早期连续颅内压监测,有利于掌握病情发展和指导临床治疗,提高重型颅脑创伤患者的治疗效果。作者体会,颅内压监测能及早发现DTICH,减少患者复查CT的次数,同时有利于掌握脱水剂使用的剂量.特别是术后早期,手术效果满意的患者可少用或不用脱水剂。施栋良等认为术中连续颅内压监测,在ICP上升超过10mmHg,并在发生恶性脑膨出之前。紧急行术中CT检查,可及时发现DTICH,二次手术予以清除。

  并认为手术关颅缝合头皮时ICP>25mmHg,且无法用一般降压措施控制时,多提示预后不佳。

  TBI开颅术后DTICH患者病情发展具有一定的隐蔽性,其预后取决于能否早期发现和及早治疗。关键是术后严谨细致的观察患者意识情况、GSC评分和生命体征等,定期动态复查CT.而连续ICP监测在术中术后的应用,能尽早提示DTICH的发生。