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1.1 比较治疗学与循证医学产生的背景基本相同
传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。近年来临床医学在理论与实践方面都取得了很大的进步,但是临床医生在诊断和治疗等方面还存在着不少的问题,如诊断和治疗方法的合理选择,治疗效果的评价等等,这些问题往往不是单纯靠临床医学本身所能解决的,医生在临床中的决策会直接影响到医疗的质量,决策失误会导致不良的后果。但是怎样才能提高临床决策的科学性、准确性和经济合理性与经济伦理性,这对临床医生来说是一个非常具有挑战性的问题,比较治疗学和循证医学都是在这种前提下应运而生的。同时,计算机诊断专家系统与计算机诊断数学模型的发展,也促进了比较治疗学的发展。
1.2 比较治疗学与循证医学兴起的时间基本同步
(1)比较治疗学的兴起:比较治疗学作为一门新兴临床学科,一经产生就在医学界引起了很大的反响,其核心是为临床医生在特定情况下做出决策提供决策方法的支持。比较治疗学最早是源于系统工程学和传统医学。其中,系统工程学是以复杂系统为研究对象,按一定目的进行设计、开发、管理与控制,以期达到总体效果最优的理论与方法。系统工程形成了一套处理复杂问题的理论、方法和手段,使人们在处理问题时,有系统的整体的观点。
自20世纪70年代以来,系统工程在国际国内都得到了很好的推广和应用,并且在各个领域都取得了许多成果。同时,在20世纪60年代,Aitchison J等人就将系统工程学的决策方法应用到了临床医学之中,他们进行了有关医药学的临床决策方面的研究,20世纪70年代,Alperovitch A与LeMinorM、Lellouch J等人进行了临床诊断中不同决策方法的比较研究,1973年,美国心脏学会出版了心脏疾病治疗中的风险估计的相关手册。20世纪80年代,美国哈佛大学的经济管理学博士Howard Raiffa与医学博士Harvey V.Fineberg等人组成的课题组具体运用系统工程学的方法展开了临床决策方法的研究,他们将医学、统计决策理论、流行病学、卫生服务管理、系统工程学和心理学等多学科相关知识综合在一起,形成了今天比较治疗学的雏形。
(2)循证医学的兴起:根据Sackett教授及其同事的定义,“循证医学(evidence based medicine,EBM)是指谨慎、明确、明智地运用当前最佳证据对每个病人做出诊断和治疗的决定。”定义强调卫生系统应以病人为中心,强调所有医务人员须以科学证据为基础对病人做出正确判断。可用“做利多弊少的事”来概括循证医学的本质。
EBM的观念源于20世纪80年代。当时临床研究特别是临床试验非常活跃,发表结果越来越多使EBM有证可循。随机对照试验(RCT)被国际公认为防治性研究中最为可靠的依据(但在没有RCT时,其他研究结果也可作为依据)。现今有关疾病的治疗效果、检验结果解释和药物可能产生的毒副作用,均可用科学方法去解决此类问题等,并非是新的课题。但是,医务人员面对大量的科技文献(每年在联机医学文献分析和检索系统(Medline)上注册的出版物有200 000份)变得无所适从。
为此须建立和采用新的规范计划。这些计划目的是针对:
(1)完善认识和有效利用“当前最佳证据”;
(2)为了使病人得到最佳的诊断和治疗,医生和有关医务人员应形成共识,来促进完整“最佳证据”的形成。
许多不同学科的临床医生、流行病学家、生物统计学家、卫生经济学家,近年还有消费者团体和病人组织的代表,已经推动了这项计划的迅速发展。
其中信息技术的巨大发展是一个重要的先决条件,它使医学文献和其他相关数据库内大量数据得以传送、提取和分析。英国流行病学家Archie Cochrane 1979年在其专著《疗效与效益:医疗保健中的随机对照试验》中首次讨论了医疗保健如何才能做到既有疗效、又有效益的问题,提出各临床专业应对所有的随机对照试验结果进行整理而做出评价,并不断收集新的结果以更新这些评价,从而为临床治疗实践提供可靠依据。这一建议得到了医学界的积极响应,对临床医学产生了广泛和深远的影响。
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