痔疮是肛肠科常见病和多发病，并随年龄的增长发病率逐年增加。外科手术是最常用的治疗方法，吻合器痔上黏膜环切术是目前治疗重度脱垂痔的经典术式，但也存在手术操作不方便、手术时间较长，术中术后易导致大出血等并发症，影响了临床推广。如何找到治疗效果好、创伤小、术后并发症少的临床术式是临床医生的亟待解决的难题。
本研究采用自动痔疮套扎联合外切术治疗混合痔，并与传统内扎外切法进行对照，回顾性分析两种治疗方法的治疗效果和并发症情况，旨在为临床治疗混合痔寻求最佳术式提供参考。
1 临床资料与方法
1．1 临床资料2008年1月-2012年12月我院肛肠外科收治入院的混合痔患者212例，其中男148例，女64例，年龄19-68岁，中位年龄(46．3±3．7)岁，病程7—25年。212例患者均符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南(2006版)》 诊断标准，均为Ⅱ一山期混合痔，均为初次无痔疮手术，心、肝。肾等重要脏器功能无明显异常，凝血功能正常，排除合并肛裂、肛瘘以及肛周脓肿；排除存在特异性感染或急性感染患者。
212例患者按照完全随机单盲原则分为传统组和改良组，每组各106例，两组患者在性别、年龄、病程、痔疮分级等一般情况比较无明显差异(P>0．05)，具有可比性。
1．2 手术方法所有患者术前1 d行肠道准备，术前12h禁食，手术均采用截石位，骶管麻醉，常规消毒铺巾。传统手术组患者行传统内扎外切术，参照Milligan—Morgan法主要步骤进行操作，在痔下端皮肤与粘膜交界处行“V”字型切口，沿内括约肌表面向上钝性剥离曲张静脉团及结缔组织直到痔块根部，根据痔核大小确定钳夹的宽度和深度，夹住后将痔蒂部用3-0可吸收线贯穿缝合，并依据直肠粘膜松紧度调整贯穿缝合松紧度，局部缝合结扎后切除痔块组织并注意彻底止血，每次切除不能超过3处痔核，手术结束后清洁消毒伤口，肛管放置纱条压迫止血。外痔部分手术根据具体情况进行，如为结缔组织外痔则彻底切除肛缘以外部分，根据情况部分切除肛缘以内部分；如为静脉曲张型外痔行”一“字形切口剜除曲张静脉团块及血栓，平复组织并保证引流通畅。改良组采用自动痔疮套扎联合外切术，适度扩肛后插入一次性肛窥镜，显露痔核及痔上黏膜，确定痔核的数目、具体位置后设定套扎方案，自动套扎采用广州大迪公司生产的痔疮自动套扎吻合器，术者持吻合器将吸入口对准痔核上方直肠粘膜，用负压吸引将直肠粘膜下组织及痔核吸入套扎器内，扣动扳机使弹性胶圈套扎住痔核基底部。外痔根据情况行外切术，首先行放射状梭形切口，分离后电刀或丝线结扎。所有患者术后3 d常规抗生素预防感染。
1.3 观察指标记录患者手术时间和术中出血量，记录从手术第1 d起的平均住院时间；记录术后30d内并发症(感觉性肛门失禁、肛门疼痛、切口水肿尿潴留和术后出血)的发生率；参照肛门疼痛评分采用语言评价量表(VRS)，依据肛门疼痛程度，将“无痛”、“轻微疼痛”、“中度疼痛”、“重度疼痛”和“极重疼痛”分别计0—4分记录术后1—3 d各种疼痛出现例数。
1．4 统计学方法采用SPSS17．0统计分析软件，计量资料采用均值±标准差(t±s)表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验；计数资料统计用 检验。P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 术后一般情况比较改良组患者手术时间明显短于传统组(P<0．01)，术中出血量明显少于传统组(P<0．05)，住院时问明显短于传统组(P<0．05)。
2．2 术后30d内并发症比较改良组在肛门疼痛、切口水肿、尿潴留等并发症的发生率上明显低于传统组(P<0．05)，在感觉性肛门失禁和术后出血量统计两组比较差异无统计学意义(P>0．05)。
2．3 术后3 d VRS评分比较 经独立样本秩和检验，改良组患者术后3 d内VRS评分均明显低于传统组(P<0．01)。
3 讨论肛垫理论认为痔是人体的正常解剖结构，是直肠下端的唇状肉赘(肛垫)，肛垫的病理肥大即为痔疮，已经得到越来越多的学者认同。其治疗原则也由以前的消除痔块转变为以消除症状为首要目的，非手术方法成为治疗的首选，只有当非手术方法不能缓解症状时才考虑采用手术方法。目前手术方法包括胶圈套扎疗法、吻合器痔切除术(PPH)、超声刀痔切除术、痔上粘膜环周错位套扎术(RPH) 等，各种不同的术式应用于临床，均试图做到手术时既要消除症状，缓解痛苦，又要尽可能地保留正常解剖结构，经过多年的临床试验表明，每种手术均存在其局限性，如何选择既符合生理需求，又能有效消除术前症状，同时还能减少术后并发症的手术方法，是临床医师面对的共同难题。
传统手术方法由于痔核缝扎切除时直肠肛管口径缩小，加之术后创面愈合时瘢痕收缩而导致直肠肛管狭窄，因此一次切除时痔块不能超过3个。而应用改良的自动胶圈套扎法，可同时套扎3—5个不同部位的痔核，并保证套人足够组织，有效保证术后肛门功能，不会导致肛门狭窄的发生。自动胶圈套扎法采用多点套扎，由于直肠粘膜的牵拉，患者在术后1-2d内出现较强的便意和肛门坠胀感，此类不适多在术后2 d后缓解。同时自动套扎部位多位于齿线上方，使患者的痛觉并不明显。从本组术后并发症来看，改良组术后肛门疼痛、术后水肿和尿潴留上与传统组比较差异明显，而在感觉性肛门失禁和术后出血方面两组差异不明显，改良组患者术后并发症发生率明显较低，术后VRS评分，改良组患者明显低于传统组，表明改良组术后效果明显优于传统组。
自动套扎术采用胶圈套扎后完全阻断被扎组织血供，导致被扎组织干性坏死而引起被扎组织脱落、修复，最后被疤痕组织代替，可使患者更好地保留患者生理解剖结构。自动套扎操作自动化，大大节省了手术时间，同时痛苦轻微，较好地保留了直肠和肛门的正常结构和功能，适合在临床广泛开展。
