本文是一篇专业的医学论文，主要是关于动脉导管未闭的微创外科治疗28例1临床分析的阐述，详情请看下面的介绍。

　　动脉导管未闭(PDA)是临床上常见的外分流性先天性心脏病之一，外科开胸手术是唯一有效的治疗方法，但风险较高。随着介入技术的推广以及材料科学的发展，近年来，外科手术联合内科介入使先天性心脏病的治疗更完善。而经胸微创封堵术就是在经皮穿刺封堵术的基础上发展起来的，国内于2006年开始应用于临床。2010年1月一2011年9月，笔者采用经胸微创封堵术治疗PDA患者28例，取得满意效果，现报道如下。

　　1临床资料1．1一般资料28例中，男性1O例，女性18例，年龄(23．6±17．5)岁(O．9～53岁)；管型5例，漏斗型23例。PDA长度(7．3±2．7)mm(3．3～14．0ram)，直径(7．1士2．9)Film(3．2～12．6mm)。左心室扩大26例(93)，左室舒张末期直径为(53．0±12．51)mm，余2例(7)正常。合并轻到中度三尖瓣返流12例，二尖瓣轻度返流2例，双向分流1例，心功能Ⅳ级[左室射血分数(LVEF)：32．05]1例。肺动脉收缩压(sPAP)增高16例(57)，平均为(78．3±39．5)mmHg(1mmHg一133．3Pa)，其中>70mmHg9例，余12例(43％)正常。

　　1．2方法患者全麻下气管插管，常规置人食管超声探头，采用国产封堵器。采用左胸骨旁第2肋间横切口，长约3～6cm，牵开器牵开，暴露心包，切开并悬吊心包，暴露主肺动脉前壁。先用手指触摸，找到震颤明显处，于肺动脉瓣上方用4～0Prolene双头针带垫片在主肺动脉前壁上内外缝双荷包线。全身1：1肝素化，在食管超声引导下，于荷包中心穿刺针穿刺入主肺动脉，置入导丝，置人输送鞘管并穿过PDA至降主动脉侧，在降主动脉内释放左侧伞，待左侧伞完全打开后，回拉封堵器紧贴主动脉壁。在PDA内释放右侧伞，双侧伞都完全打开后，食管超声仔细观察封堵器形状良好，大动脉水平分流消失，并行推拉试验，固定良好，证实无残余分流后，退出输送鞘管，结扎荷包线，仔细止血，逐层缝合，根据情况置胸腔引流管。术后1周内复查食管超声，封堵术后常规口服阿司匹林抗凝3～6月。

　　1．3随访分别于封堵术后24～48h，1，3，6月及1年随访1次，询问临床症状，复查超声心动图及体表心电图，观察封堵器位置及有无残余分流等。

　　1．4结果封堵成功27例，无残余分流，无封堵伞脱落和移位及无降主动脉狭窄；1例术中封堵存在明显残余分流，转常规体外循环下修补手术。术后胸腔内出血1例，予闭式引流及止血治疗后停止。术后1周内复查彩超，未发现胸腔及心包腔明显积液。16例肺动脉高压患者术后sPAP为(41．4±277)mmHg，与术前比较明显降低(P<0．05)；26例左心室扩大患者术后左室舒张末期直径为(46．1±11．3)mlTl，与术前比较左心室明显缩小(P<0．05)；1例合并心功能Ⅳ级的患者术后心功能明显改善(LVEF：50．92)；1例术前重度肺动脉高压合并双向分流，术后LVEF为69．9，较术前(57．2)改善，肺动脉压(69mmHg)也较术前（18mmHg)降低。

　　患者5～7d出院，随访(8．6±5．O)月(1～2O月)，心功能明显改善，封堵器位置良好，1例少量残余分流，无血栓形成，左室明显缩小，肺动脉压明显降低，无主动脉瓣关闭不全，无左、右室流出道狭窄，无栓塞及死亡。

　　2讨论随着介入技术及外科微创技术的发展，先天性心脏病的治疗策略正在发生改变，已由单纯外科手术治疗转向外科手术联合介入共同治疗即杂交手术。该术式采用介人所用的封堵伞并加以改进，通过微创外科手段使用特制的输送器，通过胸部小切口直接送人封堵伞，改变封堵伞的输送途径和方法。

　　一般认为，试封堵后即刻肺动脉压力下降30mmHg以上者属动力性肺动脉高压，是经导管封堵治疗的适应证。韩秀敏等研究认为，若肺动脉压力下降幅度达原来压力的2O以上，主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降或上升，且无全身反应者，可进行永久性封堵。而术中应与超声心动图医师密切协作，准确测量PDA直径，正确选择封堵器的型号，一般较测量值大2～4mml；操作轻柔，止血彻底，仔细缝合切口；术中食管超声实时监测，注意有无心律失常的发生。术后24h内常规行胸部X线及心脏超声检查，确定是否存在血气胸及封堵器是否有移位。术后宜重视抗凝治疗，并常规予激素治疗以减轻组织水肿及炎症反应。

　　相对于常规外科手术和经皮介入封堵术，经胸封堵术在PDA的治疗中有一定优势：(1)切口小。笔者采用左胸骨旁第2肋问横切口，长约3～6ClTI；(2)恢复快。本组病例于术后1周肺动脉压及左室舒张末期直径变化明显；(3)适应证广，特别是年龄大、肺动脉压高、病情重且不适合内科介人治疗的患者。本组术前合并心功能Ⅳ级1例、重度肺动脉高压合并双向分流l例，术后LVEF改善及肺动脉压降低明显；(4)避免大剂量X线照射，采用食管超声实时监测，保证封堵器的正确安放；(5)操作简单，输送路径短，准确到达理想位置，更加安全；(6)手术时间明显缩短，术后并发症的风险显著降低。本组术后只有1例少量残余分流；(7)术后无需用鱼精蛋白，避免发生鱼精蛋白过敏；(8)费用与体外循环手术相当，并未增加患者经济负担。