儿童心理发展论文:
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【摘要】目的 讨论多胎妊娠的产科处理。方法 根据孕妇临床表现与辅助检查结果进行综合诊断并进行处理。结论 胎妊娠在妊娠期间容易发生并发症，故应加强孕期监护并积极防治并发症；多胎妊娠的妊娠并发症多，围生儿发病率及死亡率高，把握好分娩时机，对母儿均有极其重要的临床意义。多胎妊娠应结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科并发症等因素综合加以考虑，原则上适当放宽剖宫产指征。
根据孕妇的年龄、孕产次、是否接受过促排卵药物治疗或通过辅助生育技术治疗及临床检查妊娠中晚期宫高大于相应孕龄的子宫，又非羊水过多所致；腹部触及多个小肢体或三个胎极；不同部位可听到两个并非传导的胎心音即可诊断为双胎妊娠。产前超声影像学检查的广泛应用，更是在极大程度上提高了早期诊断多胎妊娠的准确率。但是仅早期诊断多胎妊娠还远远不够，因为多胎妊娠不单是增加孕产妇的并发症，更是增加了围生儿的死亡率，所以对多胎妊娠的特有并发症要给予专门的相应处理。
一 妊娠期间的管理
多胎妊娠在妊娠期间容易发生并发症，故应加强孕期监护并积极防治并发症：①预防贫血，应从妊娠中期常规补充铁剂；②定时测血压，警惕子痫前期的出现，一旦发现应严密监测并进行相应处理，尽量延缓病情的发展；③定期复查B超，了解胎儿的生长发育情况，有无畸形；④监测羊水池深度，警惕羊水过多症；⑤了解胎盘位置，警惕前置胎盘；⑥监测胎儿在宫内的安危，胎动计数是最常用的胎儿宫内安危自我监护及初筛方法，但因为较难区分是哪一个胎儿胎动减少或消失，所以有时很难利用胎动计数进行准确的自我监护。多胎妊娠时常通过胎心电子监护及胎儿生物物理相评分加以判定。
二 多胎妊娠分娩的时机
多胎妊娠的妊娠并发症多，围生儿发病率及死亡率高，把握好分娩时机，对母儿均有极其重要的临床意义。
有报道双胎妊娠时胎儿的肺成熟比单胎妊娠要早。有学者观察发现40周以后出生的双胎死产的双胎新生儿与单胎的过熟儿有相同的特征，40周以后出生的双胎新生儿体重小于38～39周出生的体重，提示宫内双胎的生长在39周后停止，故提出40周应被认为是过期妊娠。
因此在没有并发症的双胎妊娠，如胎龄准确，适合的分娩时机在38孕周，可以避免过期妊娠新生儿的并发症。
对于并发症尚无严重征象的多胎妊娠，应按相关疾病进行治疗，在加强对母儿监护的前提下，可以适当延长孕周。但是，多胎妊娠时并发症多，而且严重。有严重并发症时需要在相关疾病控制的同时及时终止妊娠。医源性早产的主要指征是合并重度子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破等。在确保母亲安全的前提下，尽量提高围生儿的生存率。
对于多胎妊娠中的一些特殊情况，如畸形、TTTS、IUFD者应适时终止妊娠。对于畸形的干预应根据畸形的类型、畸形胎儿的数目以及家属的意愿而决定是否继续妊娠。其中联体双胎畸形的处理比较棘手。联体双胎在双胎的发生率约为0.4％。妊娠中期应用超声检查多能对联体胎儿做出初步诊断，但是否继续妊娠则要根据联体的部位、器官的发育和器官的独立性以及小儿外科医生的意见决定。预后差的联体双胎一经确诊应立即终止妊娠。TTTS是双胎较多见的并发症之一，如发生在早中孕期，胎儿的预后极差。由于国内尚未开展宫内激光阻断交通血管的治疗，所以仅能对症治疗，加强监护，一旦估计胎儿出生后能存活，应及早终止妊娠。一般单卵双胎一胎宫内死亡高于双卵双胎，单卵一胎死亡后对另一胎儿的影响较大。一旦胎儿已成熟，即可以终止妊娠。如孕周较小，或是双卵双胎一胎胎死宫内时，应加强存活胎儿的生长和安危情况监测，以及母体凝血功能的监测，一旦估计胎儿能存活，即应终止妊娠。
三 多胎妊娠分娩方式的选择
多胎妊娠应结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科并发症等因素综合加以考虑，原则上适当放宽剖宫产指征。对三胎或三胎以上妊娠，应用体外授精一胚胎移植或输卵管配子移植所致多胎妊娠，往往选择剖宫产分娩。剖宫产分娩比较安全，时间短，可避免脑损伤，还能清除由于低体重儿及病理先露经阴道分娩的危险。阴道试产的病例一般选择双胎均为头先露，两个胎儿的总体重为5000～5500g之间，第2个胎儿体重经估计不超过第2个胎儿或不超过200～300g。推荐分娩时应注意以下问题：生产过程中有训练有素的产科工作人员陪伴；持续胎儿心电监护；做好输血、输液准备；建立快速静脉输液通道；诊断胎膜早破后及时应用抗生素预防感染；第一个胎儿娩出后，迅速了解第二个胎儿的位置和状态，必要时行外倒转术；具备随时可行剖宫产手术的条件，包括麻醉医师；每个胎儿都应有对应的一名医务人员，且熟练掌握新生儿抢救和复苏的技术；配备抢救孕妇的应急设备。
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