重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，伤后昏迷>6 h者。这是目前创伤性疾病中死残率高的疾病。随着现代化进程的不断发展，颅脑损伤的病例在成倍地增多，其救治难度大，常合并严重脑水肿、恶性颅内高压，是致死的主要原因。颅内压恶性增高者行标准外伤大骨瓣开颅术可明显提高其治疗效果。2007年1O月至2011年9月对收治我科的重型颅脑损伤合并恶性颅内高压患者行标准大骨瓣传统减压术和改良减压术分别为28例和26例，对其预后进行观察比较，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 病例与分组纳入标准：(1)年龄18～60岁，伤后24 h以内；(2)人院GCS为38分，昏迷>6 h，一侧或双侧瞳孔散大；(3)诊断为重型颅脑损伤、急性小脑幕切迹疝，CT提示为幕上病变，有脑挫裂伤及脑内血肿或硬膜下血肿，血肿量>40 ml，环池变窄或封闭，中线结构移位>5 mm。排除标准：原发性脑干损伤、严重合并伤、失血性休克、呼吸循环等多系统衰竭、凝血功能异常者；既往有高血压病、经常性头痛等可疑脑血管病者；既往有脑肿瘤者。患方均被告知并了解治疗过程，同意参与本研究。

　　选取本科符合要求的病例54例，其中单纯硬膜下血肿16例，单纯硬膜外血肿12例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤14例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤6例，颅内血肿伴脑挫裂伤6例。依据随机数字表随机分成两组，分别行标准外伤大骨瓣传统减压术(A组)28例和改良去骨瓣减压术(B组)26例。A组男18例，女l0例，平均年龄42．6岁，受伤时间平均为15．6 h；B组男18例，女8例，平均年龄43．5岁，受伤时间平均为16．1 h。两组的性别、年龄、GCS、受伤时间、疾病种类等差异无统计学意义，具可比性。

　　1．2 手术方法标准外伤大骨瓣减压术：由颧弓向上经耳屏前1．5 cm，绕过耳郭上缘以及顶结节后方，至矢状线中点沿中线向前至前发际，形成大的问号形皮肌瓣；开骨窗下缘平颧弓水平，大小约12 cm×10 cm；以蝶骨棘为中心，扇形剪开或者放射状剪开硬膜；完全清除血肿及挫伤、坏死脑组织，确切止血。改良减压术：在标准外伤大骨瓣术式基础上，另外给予充分开放颅底，切开小脑幕边缘5 mm，及时回纳脑疝组织；颞肌筋膜或人工材料无张力缝合扩大修补硬脑膜。两组患者术后均给予相同脱水降颅压等对症治疗。

　　1．3 观察指标术后次日、3 d、1周、2周清晨应用甘露醇之前进行GCS。术后3个月随访1次，进行格拉斯哥预后评分(GOS)。

　　1．4 统计学处理应用SPSS 13．0 for Windows软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料行卡方检验，非参数资料采用秩和检验，P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　术后3个月GOS评估结果：A 组良好6例(21．4％)，中残8例(28．6％)，重残8例(28．6％)，植物生存5例(17．9％)，死亡1例(3．6％)；B组良好11例(42．3％)，中残10例(38．5％)，重残3例(11．5％)，植物生存2例(7．7％)，死亡0例(0)，GOS分级评估结果显示B组预后好于A组(Z=一1．987，P<0．01)。

　　术后出现迟发性血肿5例(A组3例，B组2例)，外伤性脑梗死3例(均为A组)，硬膜下积液3例(均为A组)，癫痫5例(A组4例，B组1例)，脑穿通畸形l例(A组)。死亡病例为双侧瞳孔散大出现病理性呼吸者。两组患者术后次日、术后3 d GCS差异无统计学意义，B组术后1周、2周GCS高于A组，差异有统计学意义(P<0．05或P<0．01)，见表1。B组术后创伤性脑梗死和外伤性癫痫的发生显着低于A组。

　　3 讨论

　　重型颅脑损伤的病死率受多种因素影响，如年龄人院时GCS、颅内伤情、瞳孔情况等。重型颅脑损伤患指南中已经明确将去骨瓣减压术作为控制脑水肿的主要方法之一。因颅内血肿造成的恶化型颅内高压应行急诊开颅手术，严重脑挫裂伤、中线移位或脑室受压明显者也应行去大骨瓣减压术(必要时做双侧手术)。近十年来，标准外伤大骨瓣减压术被广泛应用，它的优点为：(1)迅速降低颅内压，缓解脑水肿和脑疝的恶性循环，降低了大面积脑梗死的致死率，中线结构移位明显缓解。(2)大骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑功能。(3)常规骨瓣开颅由于骨窗较小，减压不彻底，且脑组织易在骨窗嵌顿，形成切口疝，致使局部脑组织缺血坏死，加重脑水肿形成。

　　(4)颞肌大面积的贴附在脑组织表面，有利于脑组织侧支循环的建立，促进了脑功能的恢复。在重型颅脑损伤因颅内血肿导致恶性颅内压增高的治疗过程中，普遍认为血肿应尽快地清除，长时间硬膜外硬膜下血肿的存在也是二次损伤的因素。在标准外伤大骨瓣开颅术中，注重改良手术技巧、减少手术创伤也很重要，应避免颅内血肿迅速清除导致颅内压骤然下降，人为地使脑移位明显，造成二次脑损伤 。Coplin等认为与硬膜减张缝合联合减压较单纯减压效果更好。等2003年研究发现，标准大骨瓣减压术术后迟发性颅内血肿的发生率增加，可能与手术减压充分、脑膜未能严密减张修补有关。本组结果表明，B组患者的重残率和病死率比A组低，可能是改良了手术技巧的原因，新的手术方式减轻了二次脑损伤。

　　关于改良去骨瓣减压手术我们的体会如下：

　　(1)如为硬膜外血肿，应优先钻孔吸出小部分血肿，以图部分减压，然后再开骨窗。(2)如为硬膜下或者脑内血肿，打开骨瓣后，在硬脑膜上先剪个小口，缓慢释放部分硬膜下血肿，起到部分减压效果，再剪开硬脑膜。清除硬膜下血肿、脑内血肿挫裂伤失活的脑组织，避免骤然减压，减少或避免脑移位过快，注意防止急性脑膨出。(3)积极开放颅底，回纳脑疝组织。释放颅内血肿后，于蝶骨嵴处分离硬脑膜，咬除蝶骨嵴至蝶骨平台，平中颅窝底；用脑压板轻轻抬起颞极，一般不超过5 mm，盐水冲洗，借助液体冲洗漂浮作用，使脑疝回位，并同时切开小脑幕裂口5 mm，这样可使术野减压充分，又可解除脑干受压。(4)减张缝合修补硬脑膜，可使用截取颅骨骨膜、颞浅筋膜或者人工硬脑膜补片这样可减少皮瓣渗血流入硬膜下腔，减轻神经毒性作用以及血管痉挛，避免加重脑损伤；还可避免脑组织膨出嵌顿形成骨窗疝，减少脑瘢痕灶形成，减少术后癫痫以及脑室穿通畸形的形成；也利于二期颅骨修补。

　　(5)积极冲洗术野，置换血性脑脊液直至清亮，减轻术后脑血管痉挛，减少创伤性脑梗死和交通性脑积水的发生概率。(6)预计术中可能会发生脑膨出的患者，手术时应在开放脑膜前充分扩大骨窗，一旦发生脑膨出，迅速清除血肿以及失活挫伤脑组织后尽快关颅，再急诊复查头颅CT，了解颅内其他部位是否有迟发血肿，以图再次手术。

　　本研究结果显示，改良去骨瓣减压术较标准去骨瓣减压术更能降低重型颅脑损伤患者的死残率，改善患者预后以及其生存质量。