1资料与方法
1.1一般资料2009年2月至2009年6月行CT增强扫描的患者的例，发生外渗的5例，其中男性4例，女性1例，年龄在45-70岁之间，2009年7月至2010年12月行CT增强扫描的病患者145例，发生外渗的l例，男性67岁。
1.2方法均采用飞利浦MX4000DUAL双排螺旋CT机检查，杭州正源电子有限公司生产的ZTI-200型高压注射器，2009年6月前使用的穿刺针为普通头皮针，2009年7月起使用的是21 G套管针进行注射，选择的造影剂为腆海醇、优维显等100mL: 30mg非离子型造影剂，给药量按每公斤体重1.5mL计算。常规吸药、排气、穿刺成功后选择注射压力、流量及注射时间，一般注射速率为2.0-3.0mL/s，时间为30-45s。
1.3外渗的原因我院引进螺旋CT进入临床应用时未对护士进行培训，由于没有经验，认为只要穿刺成功就可顺利进行注射。发生外渗的5例病人，其中4例是1次穿刺成功，1例是在同一血管穿刺2次才成功。5例患者均在注射过程中发生了外渗，其中3例穿刺部位是在肘正中静脉，1例是在挠静脉，这4例患者在注射过程中关节弯曲，针头刺破血管造成造影剂外渗，另l例患者是接受了化疗的患者，注射在前臂掌侧较细的血管，由于推注压力高，静脉无法承受，导致造影剂推注到后阶段时发生外渗。
2讨论
2.1导致造影剂外渗的因素(1)高压力、大剂量的高渗造影剂注射。(2)患者因素:①高危人群如长期化疗、长期输液、老年血管硬化等，血管弹性下降、脆性增强、血管变硬变细或血管管腔变窄，穿刺不慎极易穿破或部分穿破血管，肥胖或皮肤角化的患者血管显露不明显。②患者的不配合导致穿刺针的移位。③老年患者因神经反应性降低，对疼痛剌激不敏感，同时由于老年人皮肤松弛，早期的渗漏不能及时反映。(3)操作者的因素:①操作者操作前未对患者及注射部位进行正确评估。②操作者的技术和经验问题。③操作者责任心不强，观察不仔细。④操作者和技术员之间的配合问题。
2.2造影剂外渗的预防总结以上发生外渗的原因，在以后的工作中不断改进原来的王作，总结了一下预防静脉外渗的方法。
2.2.1穿刺前的评估穿刺前要求护理人员对病人的基本情况做一评估，包括病人的病情、全身情况、治疗情况、可程度等，对怀疑有血栓形成、静脉炎、严重缺血性疾病、肿瘤及长期化疗病人、局部感染或静脉系统严重阻塞的病入等，这些易引起造影剂渗漏的高危人群，应该在操作过程中提高警惕，尤其是肿瘤及长期化疗病人，由于血管弹性差，脆性增加，血管变细、变硬，穿刺不慎极易刺破或部分刺破血管，更应加强防范，检查前的护理评估，可以在心理上帮助操作者预防造影剂渗漏。
2.2.2做好病人的心理护理由于缺乏CT检查的知识，大部分患者在增强扫描前会有恐惧心理g有些患者由于过度紧张，会出现出汗、浑身颤抖等，给穿刺带来不便，甚至造成扫描时针头的脱出。所以，穿刺前应向患者及家属介绍造影剂使用的安全性，告知患者在注药时会感到一过性身体发热以及轻微恶心现象，嘱其不必紧张，身体放松，平静呼吸。让患者及家属了解造影剂过敏及外渗时的症状和后果，增加渗漏的防护意识，使其密切配合，当有轻微痛感或针头上方有轻微肿胀时，及时举手示意，以便停止注药。
2.2.3静脉套管针的应用静脉留置针在CT增强中已得到广泛应用，由于静脉留置针由针芯和外套管两部分组成，外套管由特殊的生物材料制成，管口为平面，其柔韧度高、弹性好，与穿刺点血管壁衔接紧密[I]因此不易损伤血管壁而引起渗漏。另外，由于静脉留置针可以在检查前进行穿刺，解决了操作者因病人多、穿刺时间紧张导致的心理压力，也可有效提高穿刺成功率及降低渗漏。而且，静脉留置针还可以在发生造影齐I]过敏时争取抢救时间。
2.2.4选择合适的静脉由于采用高压注射器注射速率快、压力大，容易引起注射部位血管破裂发生造影剂外漏，故合理选择静脉穿刺部位成为预防造影剂外漏的关键[划。一般情况下常选择上肢肘部正中静脉、挠静脉、手背静脉等，宜选择较粗、直且弹性好的静脉，避免在近日内反复穿刺过的静脉上穿刺，对有长期上肢静脉滴注史或有上肢静脉炎的患者，则改用下肢静脉穿刺，以免造成穿刺部位近心端血管壁外漏，若上下肢均找不到合适静脉时，则选择颈静脉穿刺。但颈静脉不适宜做胸部CT的增强扫描，只适合腹部、盆腔等胸颈部以外的增强扫描l丑。
2.2.5穿刺方法的改进在置管时要有目的地了解置管通道，了解通道走向及解剖位置，注意相应部位的操作细节，置管时套管针头部要避开交叉及角度变化大的血管或避免i吴入细小的分支静脉内，要回血流畅，推注无阻力，在正中静脉注射时，手臂肘关节要伸直避免套管针对折时推注压力过高弹出血管外。对静脉条件比较差，找不到较粗大血管的病人，要尽可能找一段相对比较直的细血管，套管针头部和血管的角度不要>45穿刺时从血管上方以15-30。角直刺进入皮肤，再进血管，等见回血后压低角度(5-15°)再进0.2cm，避免穿刺直接进入血管。
操作者一定要技术熟练并有足够的信心，穿刺完成后还要对穿刺针给予认真固定，避免高压注射时的反作用力使穿刺针移位。
2.2.6注射速率的设置应根据血管的粗细、弹性、患者的病情和年龄来设置闷。如肝病或老年患者应适当降低速率，因为此类患者血管脆性大，不能耐受较大压力s幼儿及体质差者，也应适当降低注射速率。防止造影剂对血管某一点造成很大的冲击力而造成血管破裂，也可降低推注的压力2mL/s，这样可以减少静脉外渗的发生。
2.2.7加强观察高压注射过程中的仔细观察是操作者责任心的直接体现，也是预防渗漏的重要环节，我们常采用静脉预推法检验穿刺时有无血管损伤，这样可大大降低血管外渗的发生率。
方法是:在穿刺成功后，快速推注生理盐水约10mL，如果患者注射部位无疼痛，表明血管无损伤，这时才接驳高压注射器g如果患者局部疼痛或肿胀，就应更换注射部位，直至无外渗发生时才可进行增强造影检查。在低速率预注时，要仔细观察穿刺点附近有无轻微的肿胀，加压注射早期更要认真查看。有学者报道推注药液40-50mL后仍出现从血管薄弱处外渗。因此，千万不能因为穿刺和预注的顺利而忽略观察，从而增加渗漏的发生。即使回血状况良好，但由于造影剂的快速注入使得血管通透性增加，弹性的耐受力减弱，导致造影剂渗漏。有部分老年病人皮肤松弛，早期渗漏不易发现，应该引起重视，对于可疑的渗漏病人，应该延长观察时间，一旦发现渗漏，应该立即停止注射，并重新穿刺。在实际工作中，我们常常在扫描延迟时间内留在扫描床旁持续观察注射过程，观察时将食指轻放在患者注射部位，因高压注射器推注的速度快，食指可以感觉到液体在患者血管内向心性流动，在离曝光约lOs左右时快速离开扫描室，此时CT尚未曝光而造影剂已全部注入患者体内，而这样能确保药液无渗漏及利于对造影剂有无变态反应的观察，并能保证给药途径的持续通畅。
3总结经过2年的工作，不断地总结经验，改进方法，有效地预防了静脉外渗的发生，提高了冠脉造影检查的成功率，确保了检查的质量。
