1资料与方法

　　1.1一般资料我院子2006年l月至2010年9月4年多时间收治妇科急腹症患者84例，年龄17-52岁，平均年龄31岁。已婚76例，未婚6例，离异2例，有上环史28i:列，腹部手术史31例(其中22例剖宫产，2例曾有过3次剖宫产史)。异位饪振71例(85%)，宫角饪自辰1例(1.2%)，卵巢囊肿蒂扭转3例(3.3%)，卵巢黄体破裂6例(7.1%)，急性盆腔炎3例(3.3%)。根据病史、症状、体征及B超、尿HCG检查或血HCG测定，部分行阴道后穹隆穿刺或腹部穿刺，全部病例在术前明确诊断。

　　1.2临床表现患者以停经、腹痛、阴道流血、恶心呕吐、发热或以急性内出血等休克表现而急诊人院。84例病人均有腹痛，体温注38°C者5例，有休克症状者口例。

　　1.3术前处理入院时伴有发热、血象高者，术前应用抗菌药物，高热者同时给予药物治疗或物理降温。失血性休克患者立即建立静脉通道，迅速补充血容量等抗休克的同时行术前准备。

　　1.4手术方格所有患者全部给予气管插管全身麻醉及循环、呼吸系统监测，留置尿管，取头低臀高位。常规取脐下缘为第一个穿刺点，快速注入CO2，建立气腹，并维持腹腔内压力12-14Kpa，置入10mm黯卡鞘置腹腔镜探查病变部位；镜下取左侧相当于麦氏点无血管区为第二穿刺点，置入10mm鞘卡；第三穿刺点取麦氏点无血管区置入5mm鞘卡，如下腹部有手术史，因IJ将第一个穿刺点改为脐上缘。若诊断为卵巢囊肿蒂扭转在耻骨联合上缘中线3cm处作第四个穿刺点，放置5mm销卡。全面探查盆腔情况，明确病变部位和类型，决定手术方式。

　　1.4.1输卵管切除术适用于无生育要求的经产妇或输卵管破坏严重的患者，分电凝切除站和内套圈套扎后切除泣。前者自患侧输卵管伞部系膜开始电凝至输卵管峡部，腹腔镜组织剪沿电凝部位将患侧输卵管切除。后者采用1号可吸收线腔外自制内套圈沿输卵管峡部及其系膜套扎患侧输卵管，腔内打结，并重复加固l次，沿套扎线上缘0.5cm处切除输卵管及任振组织，电凝残断，切除的组织装入自制标本袋内，自第2个穿刺孔取出。

　　1.4.2输卵管开窗吸胚术适用于有生育要求的患者，确认输卵管饪振部位后，在膨大的输卵管系膜薄弱处纵行电凝切开一小口长约1-1.5cm或延长小裂口1. Scm，吸出内容物。必要时应用组织钳分离粘连的任振组织并钳夹取出。将吸出或钳夫出之内容物放置水中漂洗以证实有无绒毛组织的存在，切口可不予缝合，出血点电凝止血。

　　1.4.3输卵管胚胎取出术适用于输卵管伞部饪振患者。不切开输卵管而直接从伞端吸出胚胎组织，也可以自输卵管壶腹部向伞部挤出胚胎组织，必要时将甲氨蝶岭40-50mg溶入10%葡萄糖20mL腹腔镜直视下注入病灶及周围组织。

　　1.4.4卵巢电灼修补术适用于卵巢饪赈及卵巢黄体破裂患者。先行病灶模型切除，出血点电凝止血，必要时1-0的可吸收线缝合切面。

　　1.4.5附件切除术适用于卵巢囊肿蒂扭转患者。从第4个穿刺点进入组织钳夹住扭转部位下缘由助手固定，术者将1号可吸收线从组织钳下缘穿过打结，重复加固l次。切除扭转的输卵管及卵巢，电凝残断。

　　1. 4.6输卵管除肿切开冲洗引流术适用于急性化版性盆腔炎患者。在除肿形成部位电凝一小切口，吸净除液，反复用生理盐水冲洗术野和手术残面后，再在盆腹腔内注入甲硝瞠被t肖炎。术毕放置引流管，次日从引流管内注入甲硝唾液100mL，第2天将引流管拔出。

　　休克患者在输液、输血、扩容等抗休克的同时手术。完成手术操作后吸净盆腔积血，低分子右旋糖西f/中洗盆腹腔防止粘连(如盆腔粘连严重者松解后，腔内注入几丁糖15mL)，排出气体，拔出穿刺套，1号丝线缝合穿刺口，创可贴覆盖，切除的组织送病理检查。

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　　2结果

　　2.1术中情况84例患者除l例宫角饪振面积较大，血管丰富转开腹外，其余病例均成功实施腹腔镜手术治疗，成功率98.8%，本文病例中行患侧输卵管切除术47例，输卵管开窗吸胚术20例，附件切除术3例，卵巢修补术6例，输卵管胚胎吸取术4例，输卵管切开冲洗引流术3例。在手术同时行盆腔粘连松解21例，结扎对侧输卵管30例，输卵管造口术9例。手术时间15-120min，平均时间40min，盆腔积血100-2600mL。其中11例异位饪振破裂或流产、l例黄体破裂伴失血性休克。

　　2.2术后情况术后6h进食流质及下床活动，术后第l天虹门排气，84例患者仅2例发热且体温低于38°C，切口全部甲级愈合，术后住院时间3-坷，平均3.1d。

　　3讨论

　　3.1腹腔镜在妇科急腹症中的临床疗效急腹症患者能得到及时、准确的诊治非常重要。大多数急腹症患者通过II伍床症状、体径及一般辅助检查可以得到正确的诊断与及时的治疗，但有时也有面对临床诊断困难和一般辅助检查不能提供诊断依据的窘境，而做出剖腹探查的决定，这样就有可能造成不必要的损伤和误诊。

　　随着现代腹腔镜技术的不断提高和广泛应用，它具有操作简单、进腹快、视野清晰的特殊性。通过放大作用，并可随时变换镜头角度，探查整个盆、腹腔，明确诊断，根据不同诊断进行相应的手术治疗。具有诊断、治疗的双重功能，使急腹症的早期诊断、正确治疗一体化。腹腔镜手术治疗视野开闹且清晰，易发现盆、腹腔其它合并症，如盆腔粘连、输卵管积水、卵巢小囊肿、子宫浆膜下小肌瘤等可同时手术治疗。

　　3.2腹腔镜在治疗异位饪振中的应用异位饪振是一种较常见的妇科急腹症，如处理不及时则有可能危及生命。随着性传播痪病及盆腔感染性疾病的发病率上升，输卵管手术治疗的增加以及助孕药物的大量使用，其发生率有明显增加趋势。发病患者中有相当一部分需要任振和生育，早期诊断异位饪振不仅可以选择保守性手术治疗，同时也可以降低患者死亡的风险。腹腔镜对早期诊断异位饪振为镜下施行保守性手术创造了有利条件。以往对异位饪振破裂失血性休克病人是腹腔镜手术的禁止症，而实际上急诊腹腔镜对异位任振的急诊患者更具有重要的意义，在短时间内可完成探查和止血，对循环和呼吸系统干扰小，有益于保持生命体征的平稳，对恢复具有积极的意、义。我院对12例内出血失血性休克病人在迅速补充血溶量，纠正休克的同时在气管插管全身麻醉下立即建立气腹置入腹腔镜。此时腹腔内有多量血液、气腹形成或置入精卡有一定困难，可用力提腹壁。如插入气腹针注入顺利，脐轮下缘穿刺置入鞠卡，若气腹形成不理想可开放式置入两侧稍卡，然后根据盆腔积水情况适当改变体位吸引积血、子窑暴露后即可寻找输卵管并钳夹出血处，根据生育要求采用不同的手术方式。但要注意建立气腹时因腹腔积血，压力会突然升高，脐孔穿刺要轻柔，准确。有下腹部手术史者在脐轮上缘穿刺，避免损伤肠管、其次我们使用袋装法将切除的标本和机化的血块取出，既可避免胚胎物残留又可节省手术时间。

　　3.3腹腔镜在治疗急性化版性盆腔炎的应用急性盆腔炎是妇科常见的急腹症，近年来发病率呈不断上升趋势，是引起输卵管性不孕的主要原因，大部分急性盆腔炎是用传统的抗菌药物治疗，往往一旦症状好转，患者就认为"治愈"而不愿继续治疗。由于炎症未得到完全控制，不利于保护输卵管的功能，为不孕症埋下隐患。

　　可目前就急性盆腔炎应用腹腔镜手术仍为人们所顾虑，担心炎症扩散。但炎症的卡他渗出、化脉、粘连及陈肿形成的各期而言，腹腔镜处理确有消退炎症的疗效。

　　镜下能直视盆、腹腔器管的形态、病灶范围、粘连分离、炎症包块的切除、坏死组织和版肿的清除及盆腔的冲洗。还可局部注入药物，缩短治疗时间，减少盆腔粘连，对保留生育功能起很大的作用。如果能早期切开引流、分离粘连，充分冲洗清理盆腔，可大大改善患者的生育能力，在腹腔镜下诊治盆腔炎有快速、准确、有效、损伤小、恢复快等优点。腹腔镜治疗盆腔除肿不需要复杂的镜下操作技巧，使用无损伤组织钳戎拨棒和冲洗管进行仔细的钝性分离，必要时可用电凝针电切除肿，吸出版液，反复冲洗后留置引流管即可。但在操作过程中要格外小心，由于急性炎症期组织、脆弱，避免损伤组织及血管引起大出血。

　　总之近年来腹腔镜对妇科急腹症的诊断治疗得到了广泛公认。腹腔镜手术基本上替代了开腹手术。它具有视野清晰并且可在短时间内完成检查和止血，有益于保持生命体征的平稳。对全身创伤小，住院时间短，术后恢复快等优点。同时腹腔镜缩短了保守观察时间，对抢救生命和术后恢复具有积极的意义。