肺栓塞是老年人的多发病,也是70岁以上患者的常见死因[I-飞因其症状体征缺乏特异性,常常误诊或漏诊,为提高对该病的认识,现将我们诊治的11例肺栓塞临床情况报告如下。

  1、资料与方法

  1.1一般资料11例肺栓塞患者中,男6例,女5例,年龄72-88岁,平均77.28岁。急性起病5例,亚急性起病6例。原发病为糖尿病6例,肺炎后2例,慢性支气管炎1例,脑梗死后2例。其他伴随疾病为高血压4例,冠心病房颤3例,糖尿病肾病l例,带状痕症1例,髓关节置换术后1例,长期卧床4例。

  1.2临床表现9例有不同程度的呼吸困难,6例起病迅速气急明显,4例呈端坐样呼吸困难。11例均有胸闷,发作时伴出汗及乏力。中小量咯血4例,阵发性晕厥3例,时间为数秒,体位变化时明显,体检可见肤色苍白3例,低血压5例低达70/40mmrn峙,4例心率快100-110次,肺底干湿眼音,高度水肿3例,2例为下肢不对称水肿,双躁关节以上对比周径相差1cm。

  1.3实验室检查血气低氧血症7例伴PaC02下降,9例D2聚体增高,高达620mg时,1例未做。心电固有低电压,ST-T改变,右束支阻滞,短阵室性心动过速。11例心超出现右室扩大,肺动脉高压,肺动脉压高达71mmHgo1例予右心房见到巨大血栓,11例患者均行下肢血管静脉超声,仅2例有静脉血栓。X线两肺纹理增多、斑片状阴影,边缘模糊,心界增大。病情平稳后5例做胸部CT或MRI仅1例阳性。

  1.4治疗方法给予高流量吸氧,10例均用低分子肝素l支皮下注射10-14d,4例服华法令抗凝。1例静脉使用普通肝素,4例为降低肺动脉压使用米力农10吨,立其丁10吨。5例因纤维蛋白升高,间断使用东凌迪夫。对症治疗(氨荼碱,硝酸甘泊,多巴胶,抗菌素)。

  2、结果2例 高龄患者因肺栓塞诊断过晚,心肺功能衰竭死亡,9例痊愈。右窒扩大完全回缩到正常,肺动脉压下降到正常。症状消失。血气、D2聚体转为正常。

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  3、讨论肺栓塞发病率随年龄增高而升高,60岁以上达到20%。

  老年人肺栓塞的易患因素较多,如高龄,制动,肥胖,糖尿病,肿瘤,心力衰竭及关节置换,腹部手术后。血液凝聚能力增加,肌肉松弛,静脉血流减慢促成血栓形成。本组老年患者症状不典型,又伴有多样疾病,故临床上易误诊漏诊,所以一且在临床遇到原发疾病难以解释的气急,晕厥,血压下降,右心衰,要警惕肺栓塞。立即检查血气、心超和D2聚体。如血气示低氧血症伴PaC02下降、心超上有肺动脉高压和右心扩大伴D2聚体升高。此时要高度怀疑肺栓塞,如果超声上可以看到肺动脉血栓就更助确诊,本组有1例休克病人经床边超声发现右房漂浮性血栓确诊。CT和MRI检查因病人危重不能搬动,但待急重期过后检查又多是阴性。故需根据具体情况决定[4]0D2聚体意义大,因其是交联纤维蛋白的降解产物,只有在体内发生血栓病变并继发纤溶亢进的情况下才有明显改变,是提示体内高凝和新鲜血栓的标志。所以要多次检查,如首次发现D2聚体<5∞ng!ml,就排除肺栓塞,有可能漏诊。

  心超和下肢静脉超声可从直接征象(右心系统血栓)与间接征象(急性右心负荷加重及肺功脉高压,下肢静脉血栓)为诊断肺栓塞提供依据,适应基层医院选用。

  如果只有间接征象,可以不溶栓但一定要抗凝,低分子肝素安全有效。使用2周后换为华法令维持数月,并可给予东凌迪夫降纤治疗。心超,CT和MRI如有直接征象应该溶栓治疗。对症治疗可用多巴胶升高血压抗休克,呼吸困难和低氧血症可用氨茶碱改善气道痊孪,反射性的冠脉痊孪和右室做功增加造成的心肌缺血可用硝酸甘油。