l病历简介

  患者,男,81岁,因.8l泻6d,加重伴发热、意识模糊2d于2∞8-11-29入院。患者6d前因进食不慎出现腹泻5次(水样使),伴剑突下疼痛、恶心、呕哇胃内容物,于门诊口服左氧氟沙皇、思密达治疗好转并可进流食。2d前出现发热,体温38'C,伴意识模糊、言语混乱、定向力差、不能进食。1d前出现腹泻5次,黄色稀便。既往史:高血压40年,冠心病20年,未经系统治疗,否认脑血管病史。体格检查:体温36.8'C,脉搏88次/min,血压140/90mmHg(1mmHg=O.133kP.时,一般情况较差,意识萎靡,懒言,对答不正确,皮肤拳膜元黄染,颈软,心肺听诊无异常,腹软元压痛,肝脾未触及,肠鸣音5次/min,双下肢无水肿,神经系统查体元异常。

  实验室检查:血常规:白细胞计数19.2X109/L,中性粒细胞比率93%,血红蛋白(Hb)117g1L,血小板计数271x109/L,便常规未见异常,肝功能正常,血肌珩(Cr)104.5件moνL,尿素氮(BUN)9.7mmoVL,空腹血糖(BG)6.54mmoνL,K+3.1mmoVL,Na+124mmoVL,Ca2+2.12mmoνL,尿常规:蛋白+++,红细胞2∞/L,白细胞(-),胸部X线片无异常,心电图示窦性心律,广泛T波低平。入院诊断:急性胃肠炎,高血压,冠心病,低仰、低钧、低氯血症。给予头抱吠辛抗感染和纠正离子紊乱补液治疗。入院当晚患者突发喘憋,言语不能,右侧肢体无力,体格检查:脉搏130次/min,呼吸28次/min,血压1001/100mmHg,血氧饱和皮99%,双肺呼气相可阁及哮鸣音。胸部X线片未见异常。心电图示窦性心律,频发房性期前收缩,广泛T波倒置,胸导R波较入院时降低,肌,政激酶(CK)169U/L,肌酸激酶同工蜂(CK-MB)7.0μgiL,补充诊断:急性心肌梗死,急性左心功能不全。因患者一般状态差,未行颅脑CT检查。但根据患者神经系统症状及体征补充诊断脑梗死。

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  给予利求和扩血管治疗改善症状,同时给予阿司匹林、氯咣格雷、福辛普利、比索洛尔、辛伐他汀抗凝改善心力衰竭、稳定斑块等治疗,入院第3天始给予地高辛0.125mg隔日口服。患者持续发热,体温高达38.8'C,并出现咳味止,咳痰不易,胸部X线片示右上肺斑片状渗出影,感染可能性大。10d内先后给予头抱吹辛、头抱他坟、左氧氟沙皇、阿奇霉素、氨曲南抗感染治疗仍高热,痰培养:白色念珠菌,加氟康哇0.2g,1次/d,静脉滴注,体i亘逐渐下降,入院第17夭复查胸部X线片示右肺片影基本吸收,第21天患者出现心动过缓,心率45-55次/min,血压1∞1/50mm峙,心电图示交界性逸搏,V3_6ST段压低O.lmV,广泛T波倒置,较前无变化。复查心肌酶、肝功、肾功:CK10233U/L,CK-MB45.9μgiL,赋,钙蛋白0.37j.Lg/L,K+5.0mmoVL,Cr145μmoVL,BUN21.4mmoVL谷丙转氨酶(ALT)192U/L,停用辛伐他汀、地高辛、比索洛尔,给予碱化尿液利尿治疗,第23夭,脉搏70-80次/min,律齐,血压120/70mmHg,体温正常,元咳嗽咳痰。第28天,血常规检查示:白细胞计数7.82X109/L,中性拉细胞比牟81.4%,Hb96g几,CK961U/L,ALT69U/L,Cr89.3μmoVL,BUN13.2mmoνL,第30天患者一般状态可,元发热及咳嗽咳痰,意识清,失语,右侧且主瘁,家属要求院,后诊断:急性胃肠炎,急性前壁,肌梗死,急性左心衰,脑梗死急性期,高血压2级(极高危)。

  2讨论

  本例老年患者以"急性胃炀炎"人院,迅速并发急性心肌梗死、急性左心衰竭和脑梗死,虽然存在老年、高血压等冠心病危险因素,但人院前心电图仅为T波低平,元明确心肌缺血证据,因此考虑发热、腹泻、摄入不足等原因导致血容量不足、血流缓慢,血液蒙古稠,诱发心肌梗死和脑梗死,因卧床继发肺部感染,多种抗菌素的应用造成真菌二重感染,患者出现交界性逸搏与洋地黄类和自受体阻滞剂联合应用有关,心肌酶升高则与他汀类药物引起横纹肌溶解有关,他汀类药物与包括抗真菌药在内的多种药物合用时会显著提高肌溶解的发生率,如大环内赔类、华法林等,这些药物的共同特点是均为细胞色素P响的抑制剂,合用后提高他汀类药物的血药浓度,易于引起肌溶解。本例的经验教训是:老年人的重症腹泻不可轻视,造成的水、电解质紊乱可能诱发一系列的并发症;不合理的多种抗菌素应用会引发真菌的二重感染,应根据细菌培养选择敏感抗菌素缩短疗程;注意药物的不良反应和药物间的相互作用,老年人肾功能有不同程度的减退,致体内药物代谢缓慢,更易发生药物不良反应。