跟骨作为一足底负重骨,是一不规则的长方形海绵实质骨,平时由于足弓的弹性力分解及厚实的跟垫减震作用,不受伤害,但在直接暴力及高处坠落足跟部着地时,易产生压缩及粉碎骨折,由于跟骨如同"烤山芋"的类似质地,且其整体形态不规则,影像学很难展示全貌,甚至骨折后难以显示骨折线,在其处理上极易漏诊。笔者及同仁在跟骨骨折内固定操作上摸索出一套操作要领,对手术的成功及并发症的预防,起到一个超前的领跑作用,报告如下。

  1临床资料

  1.1一般资料2009年1月-2010年8月手术治疗跟骨骨折26例,均为男性,年龄26-50岁,平均年龄37.6岁。其中左足15例,右足11例,全部为高上坠落伤,手术距受伤时间为2-18d,平均8d。骨折类型:跟骨结节舌形骨折8例,波及跟距关节的骨折18例,其中跟距关节全部塌陷5例。内固定材料:斯氏针固定4例,拉力螺丝钉固定10例,犁形铜板(又称"Y"形铜板)内固定12例。

  1.2手术方法下肢止血带压力38KPa,时间平均70min,可驱血也可不驱血,手术切口都取外踩后下方"L"形切口,起于外踩上方3-5em与跟膛平行一横指处,切口的"L"形横臂距足底"黑白"交界线一横指,前方止于跟锻关节,一刀切到骨膜,紧贴骨膜向上下锐性切割,切忌做皮下剥离。向前上切割时,注意脐骨肌膛,切开其臆喃,将肺骨肌向距骨方向牵拉,显露跟距关节全貌及跟骨外侧全长的外侧面,清理跟距关节,首要步骤是恢复跟距关节的后关节面,经常因为跟骨压缩,部分跟骨的骨皮质堆积重叠,遮掩骨折线,可将漂浮的跟骨骨皮质翻开,直视下于跟骨结节置入斯氏针,撬拨复位,一是恢复贝累氏角,二是直视下将塌陷的跟距关节整复,三是挤压跟骨恢复其高度,其高度大约是长度的112,四是尽量保持跟骨的足底承重部位原形,避免日后因骨躏增生而引起的行走疼痛。前载距突因其主要关节面位于跟距关节内侧,向内上"崖立"形成抱距状,如该部分塌陆,难以整复,只有从内侧做小切口。上述四个步骤复位无误后,选择合适的犁形"Y"形铜板予以固定。固定之前再次检查跟骨塌陷撑开处,空隙较大,即行取憾骨植骨,跟骨头颈部,载距突,跟骨结节处尽量使螺钉固定牢靠,切记螺钉不一定力求上满。一般不做皮下止血,全层缝合后,加压包扎后放止血带。

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  1.3治疗结果本组26例中有1例术后伤口皮下积液,经换药后治愈。随访半年-1年,摄片全部骨性愈合。

  2讨论

  跟骨骨折影像学读片的规则要点:跟骨骨折由于其特殊的形状及"厚壳"样的海绵状实质骨在受伤后易被压缩的特征,因而不能从1-2张X钱片上读出骨折线的有元,笔者及同仁从长期的医疗实践中摸索出:(1)X线片要体现踉骨的侧位和轴位,读出跟骨的高和宽,一般来讲高:长=1:2,要看出贝累氏角的变化及距下关节连续性的变化。(2)对于复杂的涉及距下关节骨折的患者,要做CT及三维成像,从各个角度看跟骨骨折的情况。

  跟骨骨折内固定的切口,选择外踩下的"L"形切口,操作上严格遵循该类骨折切口的操作规则。本组出现2例切口皮下积液,予以换药治愈。收治外院手术后的2例患者,拆线后伤口裂开,1例由于时间短,换药后伤口愈合;1例由于时间较长,继发感染,拆除内固定,清除缝合后治愈。跟骨的外侧直接位于皮下,没有肌肉覆盖,手术时要求一刀切至骨膜,锐性切开剥离跟骨外侧骨膜,少用电刀止血,术前要上止血带,可以不驱血。伤口皮瓣不能过分牵拉,显露清楚手术野后可用短克氏针钉入切口周围的骨质,在操作区域周围形成"栅栏"状维持显露。切忌做皮下剥离及大面积的电灼止血,否则极易引起皮瓣坏死和切口裂开。

  距下关节骨折的整复。由于跟骨骨折中坠落伤为常见的原因,因而下沉的后关节面正确复位尤为重要,手术中可将部分"外壳"掀起,自跟骨结节钉入斯氏钉,蹈屈患足,直视下将向前下倾倒的后载距突及后关节面复位,将斯氏针继续钉入保持复位,塌陷的关节面用骨撬撬拨复位。前载距突如移位明显,复位不满意时,可于内踩下方另做切口协助复位。由于跟骨骨折时骨质压缩,撬拨复位后跟骨体内呈"中空"状,应取憾骨植骨。对于距下关节跟骨关节面碎裂严重不能恢复原貌者,要做关节融合,以防严重的创伤性关节炎发生。后关节面复位后,再看贝累氏角的恢复情况,由于后关节面复位时需将跟骨结节钉入的斯氏针向前向下弧形用力,因而后关节面复位和贝累氏角的复位是同步进行的。下一步恢复跟骨的高度,从跟骨的内外侧面同时挤压跟骨,使其高度达到长度的112,则跟骨的宽度相应恢复。接着检查跟骨底部,原则是跟骨底部不能有外伤后骨刺形成,也不能形成"摇椅"状,防止术后遗留足跟痛。复位就绪,选择合适的"犁形"y状钢板预弯后贴于跟骨外侧,拧入螺丝钉,跟骨颈、载距突、跟骨结节处螺钉拧入时要附着有力,如因骨折碎裂造成螺钉拧入无力,钢板固定不牢,术后要立即石膏固定。