体外膜肺氧合(ECMO)作为危重患者的一种治疗手段,主要用于循环支持,呼吸支持,体外循环替代。对于一些心搏骤停患者,由于缺血缺氧,心肺复苏困难,同时全身器官因为缺血缺氧,造成不同程度损害。体外膜肺氧合可以使机体在脱离或部分脱离自身心肺的情况下进行血液循环和气体交换,暂时替代心肺的部分功能或减轻心肺的负荷,迅速纠治各种原因所致的呼吸心搏骤停引起的呼吸循环功能衰竭,保证重要脏器的灌注,使其获得一定时间来完成功能上的改善和病理上的修复,帮助患者渡过危险期。2011年广东中山市人民医院成功地应用了体外膜肺氧合抢救了1例因纵膈移位致心脏骤停的患者,现将实施方法报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  患者,女,45岁,体质量50 kg,因左侧肾上腺增生并结节在本院行左侧肾上腺肿物切除,既往有高血压病史,生化检查排除了嗜铬细胞瘤可能性。余未见异常。患者在全身麻醉下右侧卧位下行手术治疗。患者行右颈内静脉穿刺成功置管。手术过程顺利,麻醉复苏后返回病房。12 h后,患者诉呼吸困难并发绀,紧急行气管插管并送ICU治疗。在ICU拍胸片示右侧血气胸,左侧心脏移位,纵膈移位,中心静脉导管入胸腔。紧急行右侧胸腔闭式引流术并行左侧锁骨下中心静脉置管监测中心静脉压(CVP),胸腔引出3 000 ml血水。1 h后,胸腔引流减少,经快速输入血制品后血压基本正常。2 h后,患者血压迅速下降,血压65/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),中心静脉压21 mm Hg,心率130 次/min.给予血管活性药物,效果不理想,5 min后患者心搏骤停,立即行心脏按压,血压50/40 mm Hg,中心静脉压21 mm Hg,气道压35 mm Hg,双侧瞳孔散大6 mm。体格检查心脏移位。经专家会诊紧急行ECMO治疗,ECMO运行后,心率立即恢复140 次/min,血压70/60 mm Hg,中心静脉压7 mm Hg。ECMO流量2.5 L/min.通过快速补液来维持ECMO流量和应用血管活性药物以维持全身重要器官的灌注。并立即送手术室行右侧开胸探查术,术中视胸管堵塞,右锁骨下静脉破裂出血,胸腔吸出3000 ml血水,2000 ml血块。行静脉修补术,送回ICU。生命体征:血压95/72 mm Hg,中心静脉压10 mm Hg,心率130 次/min,血管活性药物:多巴胺15 μg/(kg?min),肾上腺素0.05 μg/(kg?min),去甲肾上腺素0.1 μg/(kg?min)。ECMO 流量2.67 L/min。并行脑部高压氧治疗。
  1.2 ECMO建立与应用
  ECMO灌注系统由Medtronic Biopump 离心泵、Medtronic氧合器、StockertⅢ变温水箱以及Medtronic提供的Cameda肝素涂抹ECMO套装等成。ECMO预充液采用复方电解质注射液(勃脉A)1000 ml进行ECMO预充排气。切开右侧股动脉、股静脉同时全身肝素化(1 mg/kg) ;分别经股动、静脉分别插入15 Fr (10 cm)和19 Fr(45 cm)Medtronic肝素涂层插管,行股静脉-股动脉(V-A) ECMO。ECMO期间机械辅助通气模式为容控或同步间歇强制通气加压力支持(SIMV+PS) , 呼吸频率6~10 次/min, 潮气量6~10 ml/kg,吸入氧体积分数40%~50% , 气道峰压20 cm H2O, 避免过高的呼气末正压(≤8 mm Hg) 。维持ACT值在160~200 s,流量2~3 L /min,血温维持在35~36℃。流量随生命体征和血气分析结果调整。在原发出血没有纠正前,对于容量不足的可从ECMO系统旁快速输入血制品等以保证ECMO流量以维持重要器官的最基本灌注。
  1.3 监测指标
  监测患者辅助前后的生命体征:血压,心率,中心静脉压。血气生化检查:乳酸,BNP,N-端脑利钠肽前体(BNP)。心脏彩超。
  2 结果
  患者辅助时间24 h,生命体征和射血分数(EF)逐渐恢复,见表1。意识清醒无神经系统并发症。无器官并发症,各器官功能正常。治疗过程中乳酸逐渐恢复正常,具体变化见表2, BNP逐渐恢复正常,具体变化见表2。9 d后患者成功出院。
  3 讨论
  3.1 心搏骤停原因
  患者放置胸管以后引流减少一定程度上掩盖了病情。患者右侧大量的血液,血凝块压迫右肺,挤压纵膈使左侧胸腔压力增大。血压下降后的加压输血加剧了左胸的高压,胸腔高压状态,挤压纵膈,使大动脉、心脏摆动扭曲造成呼吸循环衰竭,心跳骤停死亡,大量的失血及贫血加剧了这一发生,与姜立昕[1]的报道相似。
  3.2 成功原因分析
  心肺复苏成功与否与心搏骤停原因、心搏骤停与心肺复苏间期、心肺复苏时心脏冠脉流量及氧供等相关,其中起决定作用的因素是能否及时恢复有效的自主循环,迅速将充足的含氧血液送往脑和冠状动脉,以防止血流中断引起的细胞损害[2-3]。在心脏自主循环还没有恢复前如何保证全身其他器官的灌注非常重要,与复苏后的器官功能紧密相关,尤其是大脑。因此如何保证复苏期间的全身器官的氧供至关重要。体外膜肺氧合(ECMO)技术是用于心脏直视手术时暂时替代心肺功能的一种技术[4]。它可以使机体在脱离或部分脱离自身心肺的情况下进行血液循环和气体交换,暂时替代心肺的部分功能或减轻心肺的负荷,迅速纠治各种原因所致的呼吸心搏骤停引起的呼吸循环功能衰竭,保证重要脏器的灌注,使其获得一定时间来完成功能上的改善和病理上的修复,帮助患者渡过危险期,改善预后[5]。ECMO治疗期间,心脏和肺得到充分的休息,全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。体外膜肺氧合还可酌情控制机体温度, 降低氧耗,保护重要生命脏器功能,尤其可同时进行亚低温治疗,对脑复苏具有重要作用[2]。随着患者原发病的纠正,ECMO的继续辅助,心功能不断恢复,患者心率、CVP、乳酸、BNP逐渐接近正常值。乳酸的不断下降与ECMO辅助的成功和患者的预后呈相关性[6]。Elliott[7]极力推荐血乳酸作为监测休克复苏的最佳和终末指标,它能准确评估休克的严重程度,预测病死率和观察复苏的效应。Manikis等[8]和Durham 等[9]认为血乳酸水平恢复至正常的时间对存活至关重要。心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要条件,BNP是多肽类神经激素,心肌组织及急性或慢性扩张,都会引起心脏电生理性质的急性或慢改变[10]。当出现心功能衰竭时,血浆BNP水平明显升高, BNP已成为诊断心力衰竭较灵敏、较特异的一个生化指标。无论患者有无急性心力衰竭,NT-proBNP 值升高的患者病死率更高[11]。患者在失血性休克改善后心功能迅速恢复,全身氧合代谢明显改善。这与其他原因引起的心脏骤停和低心排在心功能恢复的快慢上有明显区别[12-13]。这和患者在发生心搏骤停后立即建立ECMO改善心脏氧合和负荷相关,使心肌受损较小。而其他的很多是心肌有原发性损害或心脏受损较大,需要较长时间来恢复。  
3.3 急救应用经验
  该患者应用ECMO保证重要器官氧供,并迅速进行原发病的治疗,改善了患者的预后。对于此类患者,因心脏负荷重,常规复苏方法复苏困难,而且心脏复苏后进行手术治疗过程危险,应用ECMO保证重要器官灌注,防止二次心搏骤停带来的不良后果,获得了一定时间来完成原发病的治疗,并且使手术过程更加安全。
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