在体外受精一胚胎移植(in vitro fertilization and embryotmnsfer,IVFET)过程中,目前常规采用的控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)技术是其重要的第一环节,促性腺激素(gonadotropin,Gn)刺激卵泡生长发育后,卵泡径线多大时注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)才会获得优质的卵子及较满意的妊娠结局,在目前国内外各中心并没有统一固定的标准。国外大部分生殖中心报道HCG El的标准为:COH 周期中至少有3个优势卵泡平均直径≥ 17mm;而国内各中心的标准也不尽相同,崔艳国等l2 报道,至少有3个卵泡径线≥15 mm,并且主导卵泡径线≤ 18 mm时决定HCG注射得到较高的临床妊娠率;也有大卵泡平均径线为17~20 mm 或16.5~19.0 mm 和至少2个以上优势卵泡直径达18 mm 时给予HCG的报道。本研究以在IVF/ICSI周期COH 过程中HCG 日的大卯泡径线作为评价其妊娠结局的相关因素,来探讨HCG 日卵泡径线标准与IVF_ET妊娠结局的相关性,为提高IVF_ET 妊娠率提供新的依据。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料:2012年1月至2012年7月首次在广西医科大学第三附属医院生殖中心行IVFET或ICSIET助孕的患者557例,共557个周期,所有病人均满足以下条件:年龄≤38岁;基础FSH≤ 10 mm/mL;获卵数≥3个。

  1.2 研究方法

  1.2.1 降调节方案:所选周期方案均采用黄体期降调节长方案,于启动前一周期的黄体中期开始使用长效Gn释放激素激动剂GnRHa(达菲林注射剂),14~16 d后B超检查,如出现生理性囊肿,则在超声引导下行囊肿穿刺术;同时查血卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(I H)、雌二醇(Ez)、孕酮(Prog),结合B超,证实达垂体降调节标准后给予促性腺激素促排卵,根据阴道B超监测卵泡生长情况并随时调整剂量,当至少有3个卵泡径线≥18 mm 时给予注射HOG 5 000~ 10 000 U,35~37 h取卵,取卵后72 h行胚胎移植,移植后给予黄体酮60 mg肌肉注射,每天1次,移植后2周测定血清13-HCG,对8一HCG 阳性者继续黄体支持,在移植后33~35 d行B超检查,以孕囊中见胚芽和心管搏动确定为临床妊娠。

  1.2.2 分组标准:根据注射HCG 日的阴道B超监测大卵泡径线,将557例患者分为:A组5O例(18~19.5 mm),B组272例(20~21.5 mm),C组166例(22~23.5 mm),D组69例(≥24 mm)共4组。

  1.3 统计学方法:采用SPSS 17.0统计软件包进行数据统计,两样本率的比较用Y 检验,多样本用;检验;计量资料用£检验,多样本资料先用方差分析,再两两比较,P< O.05为差异有统计学意义。

  2 结 果

  2.1 各组问一般情况比较:在557个IVFET/ICSI-ET周期中,4组患者的年龄、不孕年限、使用Gn的天数、Gn的用量、HCG 日子宫内膜(Em)的厚度、E水平及LH 水平差异均无统计学意义(P>0.05),但随卵泡径线的增大使用Gn的天数及用量增多,见表1。

  2.2 各组间临床资料与助孕结局比较:各组间的受精率、卵裂率、优胚率差异均无统计学意义(P>0.05);获卵数、成熟卵率比较差异亦无统计学意义,但随着组别的升高获卵数和成熟卵率有增加的趋势,表明HCG注射日卵泡径线增大所获卵母细胞数目及成熟卵数增多。在HCG注射日不同卵泡径线的组别中,卵泡径线略小的组别其种植率和临床妊娠率较高,当主导卵泡径线≥22 mm 时种植率和临床妊娠率明显下降,C组明显低于A、B组(P<o.05)。同时,还可以看出卯泡径线略小的组别其流产率较低,其中C组高于A、B组(P<O.05),而D组则明显高于A、B、C组(P<O.05)。

  3 讨 论

  IVFET治疗周期中有两个重要的因素,一个是获得同步成熟的优质卵子,受精后才能发育成正常的具有种植力的胚胎;另一个是具有同步发育的、允许种植的子宫内膜,而影响以上两个因素的一个至关重要的问题是如何选择恰当的注射HCG时机。在正常的生理周期中,LH不仅能够促进卵泡的生长,还能触发卵母细胞的减数分裂恢复,促进卵母细胞的后成熟;HCG能够模拟LH 峰具有诱发卵泡成熟、排卵以及黄体生成等作用,故在控制性超排卵周期中,通常使用HCG模拟体内LH 的作用。若过早使用HCG,卵泡的形态和功能未完全成熟,卵泡的颗粒细胞上的LH受体不够丰富,不能对HCG做出恰当的反应,回收的卯丘复合体不够松散且紧附于卵泡壁,卵子的回收率低;也可能影响卵母细胞的后成熟,回收的卵子中未成熟卵比例增高,随后的受精率、卵裂率受影响。过迟使用HCG,卵子可能已渡过了恰当的受精时机,特别是卵泡分泌的雌激素达到一定水平后,如果没有恰当的抑制LH峰的措施或者个别病人的垂体在促性腺激素释放激素激动剂或抑制剂的抑制下依然可发生;逃逸”现象,从而出现内源的LH 峰时,卵子的质量将受到严重的干扰,以后的受精和种植也会受到影响,甚至会引起染色体方面的变化。所以,正确掌握HCG注射的时机是获得高质量卵子的关键。

  我们通过对557个IVF-ET/ICSI ET周期注射HCG 日卵泡径线进行回顾性分析表明:当卵泡径线在18~21.5 mm时给予注射HCG可以得到较好的妊娠结局,尤其是卵泡径线在18~19.5 mm时妊娠率较高,卵泡径线≥22 mm后妊娠率明显下降且流产率呈上升趋势,D组(卵泡径线≥ 24mm)流产率更是高达19.23%;注射HCG 日优势卵泡径线不同,其妊娠率差异有统计学意义(P<0.05),估计是卵泡径线的增大可使卵母细胞发育过熟导致卵母细胞的超微结构异常发生率增加,可能与卵母细胞内出现一种退化的细胞器即滑面内质网(sERCs)有关。有学者将卵泡内出现sERCs与无sERCs进行比较”,虽然受精率与卯裂率无显着差异,但出现sERCs者妊娠率明显降低;Otsuki等 也报道了在IVF-ET周期治疗患者中卵母细胞出现滑面内质网丛导致不良结局,胞质中含sERCs对卵母细胞受精率与卵裂率无影响,但胚胎发育潜能明显下降。4组的优胚率没有显着差异,说明主导卵泡径线过大,即使移植优质胚胎妊娠率也会下降、流产率会上升,这可能是由于主导卵泡径线过大影响了子宫内膜容受性和;种植窗”的开放,还可能与卵子质量及胚胎发育潜能下降有关。随着组别的升高,Gn使用时间及用量均增多,既增加了患者的经济负担又得不到好的结局。

  综上所述,在控制性超排卵中,主导卯泡径线控制在18~21.5 mm时决定注射HCG可以得到较好的妊娠结局。