1 资料与方法

　　1．1 一般资料201 101201206，收治腰椎管狭窄症患者72例，男39例 女33例；年龄28～89岁，平均60．2+13．0岁。单节段狭窄20例，双节段狭窄32例，三节段或以上多节段狭窄20例。按人院顺序分成两组，各36例。骶管组(对照组)采用单纯骶管注射治疗，男2o例，女16例；年龄31～89岁，平均60．4+13．2岁。导管组(观察组)男24例，女12例；年龄28～83岁，平均60．0+13．0岁。采用经皮、经骶管人路，行硬膜外腔导管松解、精确药物注射，其中2l例术前MRI提示椎问孔变小以及T 加权图像上神经根周围的脂肪明显减少，同时术中导管松解后，神经根孔造影显示不全松解病例，选择性联合应用神经根孔外韧带剥离技术。两组患者一般资料，包括性别、年龄、病程、狭窄节段等比较均无统计学差异P>0．05)。

　　1．2 纳入及排除标准纳入标准①cT或MRI显示腰椎中央管狭窄或侧隐窝狭窄；②临床症状、体征与影像学表现相符，诊断明确，经正规保守治疗3个月，效果不明显；③患者拒绝其他手术治疗。排除标准①排除脊柱结核、肿瘤及化脓性感染；②排除穿刺部位有感染灶及皮肤病者；③排除凝血障碍。

　　1．3 治疗方法1．3．1 注射药液配制，1号液：1％利多利多卡因10ml；2号液：碘普罗胺300注射液；3号液：透明质酸钠液(阿尔治2．5 ml+生理盐水7．5 m1)；4号液：复方倍他米松(得保松针)2 ml+生理盐水18 ml+0．75％罗哌卡因10ml。

　　1．3．2 导管松解技术①患者取俯卧位，暴露骶部；②确定骶管裂孔位置，1％利多卡因逐层局麻；③微创导管通道的建立：以小尖刀刺一0．5 cm长皮肤切口，深达深筋膜。采用特制带聚已烯外套管的17号特制穿刺针，与水平呈30～45度向头侧进针，同时作阻力试验，体会到落空感即代表刺人骶管，透视证实位置、方向正确后，继续进入1～2 cm约达S3水平。

　　x线透视确认穿刺针针头位置正确后，拔除穿刺针内芯，回抽无血、无脑脊液后，并推注2 ml空气无阻力，向骶管内注入1％利多卡因3 ml。拔除穿刺针，保留聚已烯外套管，在x线透视下经套管缓慢置人带金属导丝的导管，当导管尖端到达套管尖端时，注入3～5 ml 1号液造影剂，X线正、侧位透视可见造影剂沿骶管后缘呈直线形显影，同时沿骶神经根显影。中央管椎管狭窄部位的机械性松解及药物注射：在x线透视下经套管缓慢推进导管，当导管尖端到达病变节段水平中央管时，拔除金属导丝。导管尾端接注射器，回抽无血无液，推注3 ml、2号液造影剂，确认导管尖端仍在硬膜外腔，以及对中央管椎管狭窄、纤维粘连部位显影缺损。移开注射器，重新插入金属导丝。采用导管对中央管椎管狭窄部位、纤维粘连部位进行松解，松解后推注2 ml、2号液造影剂，确认导管尖端仍在硬膜外腔。依次缓陧注入1号液3 ml、3号液5ml、4号液l0 m1。如注药过程中，患者血压下降过快，可出现头晕、心 I-N、呼吸困难等不适症状，应立即暂停给药，同时给予吸氧等相应处理，视情况再考虑给药。⑤神经根孔狭窄部位的机械性松解及药物注射：继续在x线透视下经套管缓慢推进导管，当导管尖端到达病变节段水平神经根孔时，拔除金属导丝。导管尾端接注射器，回抽无血无液，推注3 ml、2号液造影剂，确认导管尖端仍在硬膜外腔，以及对神经根管狭窄、纤维粘连部位显影。

　　移开注射器，重新插人金属导丝。采用导管对神经根管入口、中间部位的纤维粘连部位进行松解，松解后推注3 m1、2号液造影剂，确认导管尖端仍在硬膜外腔。如果造影剂显影从神经管向其出口放射状无缺失，则依次缓慢注入1号液3 ml、3号液5 ml、4号液10 ml，术毕。如果造影剂显影神经管出口缺失，则说明神经管出口狭窄(出口韧带造成)，则继续第⑥手术操作步骤。⑥神经根孔外韧带剥离及药物注射：

　　x线正、斜位透视，采用一特制直径约3 mm导针对相应病变神经根孔出口进行定位，于投影皮肤2％利多卡因逐层局麻完成后，作一0．5 cm长皮肤切口，深达深筋膜。在x线透视下，引导特制导针尖端到达病变神经根孔出口、关节突与横突连接部位。沿导针依次置人特制丝锥、刮匙，对体横韧带在横突与关节突连接部位的起点进行剥离松解。松解满意后，依次缓慢注入1号液3 ml、3号液5 ml、4号液10 ml。术后常规卧床、监测血压6 h后，无特殊即可下地行走。1．4 疗效评定临床疗效的评价采用Oswestry功能障碍指数(ODI)及疼痛视觉模拟评分(VAS)这两个指标。在术前、末次随访时对患者的情况进行估。手术临床疗效评估使用ODI改善率进行评定：改善率=f(治疗前0一DI一治疗后0DI)胎疗前ODI]xl00％。优：改善率≥75％；良：50％≤改善率<75％；可：25％≤改善率<5O％；差：改善率<25％l1l。

　　1．5 统计学分析采用SPSS 17．0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，同组内各时间点问比较采用配对t检验；组间手术临床疗效比较采用秩和检验；检验水准P=0．05。

　　2 结果76例均获随访，随访时间3～15个月，平均(10．1±2．7)个月。对照组1例发生误穿硬膜腔致头痛、头晕的并发症，1例术后发生一过性低血压。观察组3例发生并发症，2例发生误穿硬膜腔致头痛、头晕，1例出现一过性脊髓神经功能下降，经保守治疗后均痊愈。两组均未发生感染、硬膜外血肿、术中大出血等并发症。

　　两组患者术前VAS评分和ODI比较差异均无统计学意义(P>0．05)，术后末次随访时的VAS评分和ODI均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0．05)。术后末次随访时两组问VAS评分、ODI及ODI改善率比较均具有统计学差异(P<0．05)。见表1。末次随访时根据ODI改善率得出的手术临床效果：骶管组，优8例(22．2％)，良13例(36．1％)，可9例(25．0％)，差6例(16．7％)，优良率58．3％；导管组，优13例(36．1％)，良17例(47．2％)，可3例(8．3％)，差3例(8．3％)，优良率83．3％；两组优良率比较差异有统计学意义(P<0．05)。3 讨论骶管内注射治疗作为一传统诊疗技术，即直接快速地将药物注射到硬膜外腔，从而产生液体压力，可对硬膜外腔的纤维性粘连、神经根压迫进行机械性冲击，达到松解的目的旧。与骶管内注射不同，硬膜外腔导管技术可准确地在椎管内或神经孔的病变区域进行定点机械性松解。因导管内有金属导丝，导管尖端松解有力，可进行摆动松解，同时扩大狭窄部位。对于松解情况，可及时通过导管局部注射造影剂进行评估。机械性松解完成后，则可通过导管对局部进行药物注射，所谓化学性松解。同样，与骶管内注射相比较，导管化学性松解可做到在病变部位进行准确的定点药物注射，充分保证了局部较高的药物浓度。本研究结果显示，导管组中优良率为83．3％，较骶管组的58．3％。提示，导管松解技术较单纯骶管注射治疗的临床疗效明显提高。

　　腰椎管狭窄包括腰椎中央管狭窄、神经根管人口、中部及出口的狭窄。导管松解技术可通过导管对腰椎中央管、神经根管入口、甚至中部进行机械性松解，但对神经根管出口则因神经管限制无法实现。有研究发现，下腰椎椎问孔狭窄是神经根被卡压的常见原因之一，发生率约占所有神经根卡压的8％～11％。

　　生物力学实验研究报道狭窄的椎间孔本身不会直接卡压神经根 ，而椎间孔出口区横韧带可能在神经根卡压的发生中起到一定的作用l 5_。Peter等闸于2000年研究证实了椎间孔出口区软组织在组织学上属于韧带。钱宇等同也通过新鲜成人尸体的下腰椎标本研究发现椎间孔韧带存在于国人下腰椎椎间孔内外，其组织学为韧带。Golub[8]研究命名腰椎间孔内的韧带为横孔韧带，而腰椎间孔外的韧带为体横韧带。体横韧带位于腰椎椎间孔的外侧，连接于横突与椎体或椎问盘问，根据起止部位又分为体横上韧带和体横下韧带。体横上韧带起始于横突的下缘，斜向前下止于腰椎椎体外上缘或椎间盘侧壁；体横下韧带则起始于横突的上缘，斜向前内上方、止于外上缘或椎间盘侧壁陶。体横韧带将椎间孔出口区横行划分成上下两个间隔，脊神经根则通过体横韧带的下方穿出腰椎椎间孔。体横韧带理论上减少了神经根通道在椎间孔出口区的截面积。正常情况下二者直径大小相差悬殊，神经根受到神经根孔卡压的可能性极小，相反椎间孔处的血管和小神经支受到体横韧带的保护，而不会因神经根和椎间孔之间的相对运动而受到影响。但椎间盘、小关节和黄韧带等的形态结构改变会导致椎间孔韧带和位置的变化，另外受伤等因素导致韧带本身的出血、炎症水肿、疤痕形成和增生钙化，造成神经孔外变形、狭窄而卡压神经可能。临床上对于中年以上腰腿痛症状患者，如CT、MRI显示椎问盘突出不明显或椎间盘摘除术后效果不理想的病例，应考虑椎间孔外侧韧带源性腰腿痛可能。有学者研究发现 ，腰5广骶1椎间孔外具有腰骶韧带、腰骶弓状筋膜和体横韧带，这些韧带较坚韧，张力大且缺乏弹性。腰5神经前支参与构成坐骨神经和臀上、下神经，受压时出现臀部痛；而后支则支配多裂肌、竖棘肌、髂腰韧带和骶髂关节，受压时出现下腰骶部疼痛。

　　另外，据本文前述，导管机械性松解后进行局部造影，可清楚了解局部松解情况。其中有一部分患者的造影剂可贯穿神经根孔，呈放射状显影，说明松解彻底，神经根孔已无狭窄；而另有一部分患者，造影剂并不能贯穿神经根孔，不能在神经根孔外部显影，这说明神经根孔外侧，即神经根出口处狭窄。笔者的经验体会是，此时需结合患者CT和MRI。CT可显示该神经根孔内、外的骨性病变，尤其是旁中央矢状位扫描图像，骨窗和软组织窗均能较清晰地显示神经根及其有效空间。对于神经根孔的狭窄，CT可发现椎体后外侧和关节突的骨赘形成或者该骨赘延伸至椎间孔内。虽然MRI更有利于显示中央椎管和侧方椎管狭窄病变情况，但用高分辨率旁腰椎中央扫描纵轴位MRI图像也可清晰显示椎间孔，其表现是椎间孔变小以及T1加权可见神经根周围的脂肪减少。

　　所以术中造影剂显影神经管出口缺失，结合CT和MRI情况，可明确诊断神经根孔出口狭窄。

　　Manchikanti等进行的一项随机对照研究，对25例骶管注射后无疗效的腰椎中央管狭窄患者进行导管松解术，导管组中80％患者ODI改善率高于40％。

　　与本组的临床疗效83．3％患者ODI改善率高于50％相似。但该研究患者全部是腰椎中央管狭窄，与其不同的是，本组患者还包括神经根管人口、中部及出口的狭窄的患者，而对于神经根孔出口狭窄患者，则选择加用神经根孔外韧带剥离技术，即对造成神经根孔出口狭窄的韧带进行机械性松解，确保临床疗效。

　　选择性联合应用神经根孔外韧带剥离技术不失为治疗腰椎管狭窄症的可靠选择之一。