心力衰竭是我国老年患者住院的主要病因之一，慢性心衰急性加重占住院心衰患者的1／2～2／3。β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂作为慢性心力衰竭的基础用药，能改善心肌重构，对患者远期预后有着重要意义。其中B受体阻滞剂由于负性肌力作用需要在使用中密切观察心衰有无恶化，临床医生往往在心衰患者住院期间停用、减量或延迟使用β受体阻滞剂，导致慢性心衰患者出院时及出院后没有规范使用B受体阻滞剂。近年来研究表明血浆中BNP(B．型尿钠肽)可作为心衰的重要辅助评估方法，其动态监测可判断心衰的严重程度及治疗转归。为了探讨BNP对心衰患者使用B受体阻滞剂指导意义，我们对比了BNP监测组和临床观察组的B受体阻滞剂的使用及疗效。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料选择2009年4月至2011年5月期间，在903医院和川北医学院附属医院住院的106例心衰患者，随机分为两组，BNP监测组56例，男44例，女l2例，平均年龄(67±6．2)岁，原发病为冠心病28例，心脏瓣膜病14例，高血压心脏病10例，扩张性心肌病4例，NYHA心功能分级，Ⅱ级2例，Ⅲ级39例，Ⅳ 级15例。临床观察组50例，男41例，女9例，平均年龄(65±8．7)岁，原发病为冠心病26例，心脏瓣膜病7例，高血压心脏病13例，扩张性心肌病4例，NYHA心功能分级，Ⅱ级3例，Ⅲ级35例，Ⅳ级12例。两组患者年龄、性别、NYHA心功能分级具有可比性(P<0．05)。两组患者均除外支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，无明显的心动过缓及Ⅱ度以上房室传导阻滞。

　　1．2 BNP检测方法采用免疫荧光法测定BNP，在静息状态下抽取患者静脉血2 mL，置于有EDTA抗凝药的试管中，离心分离出血浆，而后加入Triage诊断仪(美国Bio．site公司产品)，血浆与BNP的鼠类单克隆抗体和多克隆抗体发生反应产生荧光信号，诊断仪通过测定荧光强度定量测定BNP浓度。

　　1．3 治疗方案所有患者入院后予以利尿剂、地高辛或西地兰、ACEI，监测每日尿量、体重、水钠潴留情况。BNP监测组在入院时、人院第3天、第7天监测3次BNP值，若BNP下降幅度>50％ ，开始加用B受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔)，起始剂量6．25 mg，每日2次，使用后1周、2周复查BNP，若BNP无上升或患者心衰症状无加重，逐渐加至(12．525)mg，每Et2次。临床观察组根据临床表现和影像资料综合判断(水钠潴留明显改善、可平卧、无夜间阵发性呼吸困难、利尿剂减量、x片显示肺淤血减轻或无淤血现象)决定加用B受体阻滞剂，起始剂量同BNP监测组，使用后每周评估临床症状，若心衰症状无加重，逐渐加至(12．5～25)mg，每日2次。

　　1．4 观察指标观察入院至开始使用B受体阻滞剂的时间，住院天数，住院期间心衰恶化率(再次发生急性左心衰、水钠潴留加重、利尿剂需加量)，住院病死率，出院后1个月再人院率，出院时及出院后1个月B受体阻滞剂使用剂量。

　　1．5 统计学分析用STAT7．2软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组比较使用t检验，计数资料采用卡方检验或确切概率法，P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结果106例心衰患者住院期间电解质、血糖、血压、肾功能均无明显异常，未发生严重缓慢性心律失常。

　　两组住院期间心衰恶化率(8．9％ vs 8．O％)、住院病死率(3．5％ VS 2％)、住院天数(22．18 4-5．39)dVS(26．78士6．22)d、出院后1个月再入院率(3．5％vs 2％)比较均无统计学意义(P>0．05)。与临床观察组比较，BNP监测组入院至开始使用B受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔)的时间缩短(5．62±2．38)dvs(8．75 4-3．59)d，差异有统计学意义(P<0．05)(见表1)，出院时(31．26 4-5．89)mg VS(22．63 4-4．36)mg及出院后1个月(34．58±3．71)mg VS(25．67±4．38)mg B受体阻滞剂平均使用剂量均大于临床观察组，差异有统计学意义(P<0．05)(表1)。

　　3 讨论心衰治疗的目的是减少疾病的发病率和死亡率，对于慢性心衰患者，延缓心脏疾病的进展是其主要目标之一。循证医学已经证实B受体阻滞剂可以改善心衰患者的长期预后，1999年的欧洲多中心CIBIS II研究结果显示B受体阻滞剂使用1年可使轻到中度心衰患者死亡率降低1／3，随后的COPERNICS研究显示对于重度心衰患者$受体阻滞剂使用亦可降低1／5死亡率 ，但是由于8受体阻滞剂负性肌力作用较强，治疗初期患者容易出现水钠潴留加重、低血压等不良反应，而住院心衰患者处于急性心衰加重期，迫使临床医生减量、中断使用或难以决定何时开始使用及增加B受体阻滞剂剂量，蒋涛等人调查绵阳地区3所三级综合性医院住院心衰患者的资料显示，住院期间使用B受体阻滞剂的患者仅占33．21％ ，未使用的原因主要是心功能Ⅳ级，其次为低血压。仅根据临床症状来判断患者能否安全使用B受体阻滞剂导致医生的临床经验和主观性对治疗方案影响较大，缺乏可靠性和客观性，难以保证规范合理的使用B受体阻滞剂，使慢性心衰患者获益。

　　BNP是由心室合成分泌的一种多肽，在心室壁张力增加或容量负荷过重时升高，国内外多个研究结果表明BNP是心衰的独立预测指标 。1991年，Mukoyama等 首次报道了心衰患者血浆BNP升高，且升高程度与心衰严重程度成正相关。Mc．cullough等 1212002年报道的多中心、前瞻性研究表明BNP>100 pg／mL时，诊断心衰的灵敏度、特异度均在90％ 以上，诊断准确性达到83％，比临床医生的判断更加准确。近年来，BNP除了作为心衰的诊断和预后评估指标以外，已逐渐开始作为指导心衰治疗的指标，随着PROTECT研究结果的陆续发表，BNP等生物标志物将更多用于心衰病人的临床用药指导 ” 。我国2010年急性心衰诊治指南中提出BNP是心衰治疗、预后评估的一个重要指标，且应动态监测，治疗后应较基线降低30％ 。

　　我们采用监测BNP水平指导住院心衰患者的酒石酸美托洛尔初始启用及逐步增量，研究结果显示对于NYHAIlI～1V级的住院心衰患者，BNP监测组较临床观察组开始启用G受体阻滞剂的时间更早，患者出院时及出院后1个月随访B受体阻滞剂增量更顺利。临床医生担心的B受体阻滞剂使用并加量后的心衰恶化、住院死亡等事件发生率两组之间并无差异，证实BNP水平指导心衰急性加重的住院患者B受体阻滞剂能保障用药的安全性。

　　本研究提出心衰患者血浆BNP水平指导B受体阻滞剂使用，有利于药物的早期启用和增量使用，使住院心衰患者更能受益，保障了用药的安全性。进一步证实BNP在慢性心衰治疗中的指导意义。