左肾静脉(1eft renal vein,LRV)压迫综合征,又称胡桃夹综合征(nut cracker syndrome,NCS),分为前NCS和后NCS。前NCS是指LRV在肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)和腹主动脉(abdominalaorta,AA)间受机械性挤压;后NCS是指LRV走行于AA与脊柱间并受到两者挤压。LRV挤压后静脉回流受阻而出现的一系列临床症状和体征。目前临床上主要依据超声检查诊断NCS,本文通过分析43例前NCS的影像学资料,探讨16层螺旋CT在诊断NCS中的应用价值和临床意义。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料回顾性连续抽取2007年9月至2011年9月接受腹部增强扫描者50例作为正常对照组,其中男性29例、女性21例,平均年龄43岁。收集2006年9月至2011年9月经临床除外其它肾脏疾患确诊NCS患者43例,其中男性26例、女性l7例,年龄在10~69岁之间。临床上表现为无痛性血尿、蛋白尿,其中18例表现为反复腰部胀痛、11例表现为性腺静脉曲张、8例表现为慢性疲劳综合征、6例表现为半奇静脉粗大。对所有患者均行血常规及生化检查。40例行彩色多普勒超声检查。

  1.2 检查方法使用东芝Activionl6层螺旋CT对患者进行平扫及增强扫描。扫描条件:电压120 kV,管电流220mA,螺距1,矩阵512×512,扫描层厚1 mm,重建层厚为3~5 mm,扫描体位为仰卧位,增强时从肘前静脉团注碘普罗胺90 mL,速率为3.0 mL/s,分别在25 s、55 s、70 S进行扫描,扫描范围自双肾上极至耻骨联合下方约2.0 cm左右包括后尿道以上整个泌尿系。增强扫描结束后对所有原始数据进行重建,通过多平面重组(multiplanar planar reformation,MPR)、曲面重组(curved planar reformation,CPR)、容积重组(volume rendering,VR)、最大密度投影(maxi mumintensity projection,MIP),获得立体显示的LRV、AA、SMA图像,并测量AA与SMA之间的夹角(a);在LRV横断面上测量:LRV夹角受压处的截面积(s1)及近肾端LRV最宽处的截面积(s2)。并计算s2和s1之间的比值(q)。

  1.3 统计学分析采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析,组间比较采用两独立样本t检验。P<0.05为两组间测量值差异有统计学意义。

  2 结果本组43例NCS中,LRV均呈漏斗状,9例患者出现左侧精索静脉曲张,8例患者出现左侧粗大的半奇静脉。对照组:LRV经过SMA与AA夹角处稍变小;左肾实质强化均匀,与右肾实质相比无明显差异。病变组:43例均见LRV于SMA与AA夹角处明显变细,SMA与AA夹角变小。两组比较a、sl、s2、q差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。讨论1972年DeSchepper?首先报道NCS是少见的容易漏诊的血尿原因之一。该病好发于儿童及瘦长青少年,以男性居多。下腔静脉位于AA右侧。两者并行于后腹壁,LRV需经过SMA与AA之间的夹角,方注入下腔静脉,正常情况下,这个夹角约45°~60°,小于45°为异常,因肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜等组织填充使LRV不致受压。若青春期发育过快,椎体过度伸展;内脏下垂;直立活动时腹腔脏器重力牵拉;SMA起始部脂肪组织减少;淋巴结肿大及肿瘤压迫等致夹角变小压迫LRV。LRV受挤压回流受阻而出现相应临床表现:① 肾静脉压增高致静脉壁变薄破裂及扩张静脉窦与肾集合系统之间发生异常交通,引起非肾小球性血尿。② LRV压升高致左肾瘀血,肾小球对蛋白的滤过增多,超出肾小管重吸收而出现蛋白尿,表现为直立性蛋白尿 ,卧位时SMA与AA之间的夹角相对增大,LRV回流障碍得到改善而不出现蛋白尿。③ 肾瘀血可影响肾素一血管紧张素一醛固酮系统,并伴肾上腺髓质瘀血影响交感神经出现慢性疲劳综合征。④LRV回流受阻还会引起生殖静脉瘀血出现左侧腰痛、盆腔不适、月经不调等。超声检查诊断NCS简便、无创、价格便宜,可显示LRV血流,但受病人体位、腹主动脉搏动、呼吸及探头压力等影响不能准确测量LRV,也不易显示曲张的侧支静脉。肾静脉造影是NCS确诊的金标准,当LRV与下腔静脉压力差≥5 cm H,0可高度提示此病,且可直观了解LRV受压、远段及属支扩张情况,但其作为=种创伤性的检查且费用较高,在常规诊断中的应用受到限制E83。16层螺旋cT具有扫描速度快、采集信息量大、空间分辨率较高及先进的图像后处理软件功能,如任意角度旋转观察、任意剖面切割、通过CT阈值的设置和人工处理,可以客观地显示AA及其主要分支的解剖结构和分布走行,多角度显示SMA、AA、LRV三者之间的解剖关系,观察其病理形态。多数文献通过测量LRV近肾端最宽前后径与狭窄处前后径比值评价管腔狭窄程度,血管狭窄实质上是其管腔截面积变小,测量前后径,不能真实准确评价管腔狭窄程度 。本研究采用管腔截面积测量方法,更能反映管腔狭窄情况,亦利于支架的选择和术后的评估 。本文应用16层螺旋cT对两组病例进行研究,结果表明,病例组AA与SMA之间的夹角分别为:(27.42±10.25);LRV夹角受压处s2与s1比值q为:(3.15-4-0.84),同对照组对比两者存在差异(P<0.05),均有统计学意义。病例组AA与SMA间夹角明显变小,LRV呈漏斗样改变;LRV在经过SMA与AA夹角处病例组明显狭窄,受压后管腔截面积变小,血液回流受阻明显高于对照组。

  我们随着MSCT三维重建扫描技术和图像后处理技术的发展,16层螺旋CT三维血管成像清晰显示LRV的形态、测量各数值,评估LRV的受压变窄程度,具有立体直观、简便优点,为临床诊疗过程提供诊断依据,对临床诊断、治疗具有重要的应用价值。对怀疑NCS的患者可作为非侵入性、简单易行的重要手段之一。

  本文节选自川北医学院学报的医学论文,感谢你的阅读!