我国20岁以上人群中2型糖尿病(T2DM)患病率已达9．7％，由此推算，我国糖尿病总患病人数达9200万以上，已经超过印度成为世界上糖尿病患者多的国家。糖尿病在发病早期多无特异症状，很多患者在临床确诊前的平均潜伏期为9～12年。国外资料显示。这部分患者占糖尿病患者总数的40％一50％。糖调节受损(IGR)作为糖尿病的前期阶段，如不及早发现，及早干预，其发展为糖尿病的可能性将大大提高H。大量未发现的T2DM 患者或IGR患者的存在及糖尿病确诊时相当高的并发症发生率，使得糖尿病筛查工作越来越重要。糖尿病危险评分预测作为高危人群筛查的首选工具，可以帮助医务人员尽早发现糖尿病患者，及时采取措施，预防或延缓糖尿病及其慢性并发症的发生， 因此，逐渐受到关注。上海市闵行区自2007年开始逐步在全区使用统一的社区电子健康档案管理信息工作系统(EHR)，在全区范围内建立电子健康档案，在各社区卫生服务中心门诊普遍开展门诊糖尿病高危筛查．并通过流行病学调查，建立本地区的糖尿病危险预测模型(危险因素记分法)。如何将糖尿病筛查结合到现代的信息化工具中以及如何评价预测模型的效果，是本文研究的主要内容。

　　1 资料与方法

　　1．1 资料来源研究对象选自2011年和2012年在闵行区社区卫生服务中心诊就诊并进行高危筛查的糖尿病高危对象。其中实验组研究对象来源于采用EHR糖尿病危险因素评分筛查系统开展糖尿病筛查的3家社区。对照组研究对象来源于采用一般糖尿病筛查流程的9家社区。糖尿病高危筛查：采用WHO推荐的I=1服75 g葡萄糖方法，实验室检查空腹血糖及餐后2 h血糖试验(OGTr)。按照WHO 1999年的口服糖耐量实验诊断标准判断糖尿病和IGR， 后共得到有效样本4 346例．其中实验组2011年筛查578例，2012年筛查600例：对照组2011年筛查1 480例，2012年筛查1 688例。

　　1．2 实验组基于EHR的糖尿病危险因素评分筛查系统实验组筛查系统采用的评分标准为闵行区2007年根据3 947例无糖尿病史人群的社区流行病学调结果和OG'IT筛查数据建立的糖尿病危险因素评分表，按照其危险因素评分计分方法(表1)。EHR自动根据健康档案中已有信息对系统中的个人健康档案进行糖尿病危险因素评分和分类。当评分927分时，则被分类到糖尿病高危库，当高危库中的对象前往社区门诊就诊时， 系统会自动提示医生对该对象进行糖尿病筛查。

　　1.3 对照组门诊糖尿病高危筛查流程对照组糖尿病高危筛查流程：患者前往社区门诊就诊，医生根据《上海市社区糖尿病防治工作指南》中糖尿病高危人群界定标准，判断患者是否需要进行糖尿病诊断实验，并进行登记和筛查。1年龄≥45岁；BMI≥24 kg／m2者；以往有IGT或IFG者；2有糖尿病家族史者；3有高密度脂蛋白胆固醇降低(≥35 mg／d1)和，或甘油三酯症(>250mg／d1)者；4有高血压(成人血压≥140／90 mmHg)和／或心脑血管病变者；5年龄≥3O岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩大婴儿(≥4 kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；6常年不参加体力活动，使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

　　1．4 成本一效果分析通过计算实验组和对照组总直接医疗成本和发现每例血糖异常患者所需成本进行成本一效果分析，实验组与对照组医生进行高危筛查的奖金为每例5元，OGTr试验的直接医疗成本费用计算按;上海市各级医疗卫生机构收费标准”计算：筛查人数xOGTr(2次血糖测定)， 即每人5元×2次；不计算直接非医疗成本和间接成本。

　　1.5 诊断标准糖尿病、IGR按照1999年WHO糖尿病诊断标准进行诊断。

　　1．6 统计分析采用SPSS l1．0软件进行统计分析，进行ROC曲线绘制，率的比较使用卡方检验。

　　2 结果

　　2．1 基于EHR的糖尿病危险因素评分筛查系统的建立在已有的EHR医生工作信息系统中整合糖尿病危险因素评分，系统根据个人健康档案、就诊记录、化验室数据、体检数据和自检室数据等自动采集高危因素．并根据收集到的个人危险因素进行自动评分， 以27分为阈值，≥27分者纳入糖尿病高危库。当糖尿病高危库中的对象前往社区门诊就诊时，系统会自动提示医生该对象需要进行糖尿病诊断实验。对评分<27分的对象，医生也能根据需要进行常规流程的筛查。

　　2．2 实验组与对照组两年糖尿病筛查阳性率比较2011年实验组与对照组糖尿病筛查阳性率比较无显着差异。2012年实验组共筛查600人，总阳性率为73．17％．其中≥27分419人，阳性率为80．19％；对照组阳性率为65．05％，两组比较差异有显着性。实验组2012年糖尿病筛查阳性率与2011年比较差异有显着性，对照组两年阳性率比较无显着性差异。

　　2．3 实验组与对照组筛查率与复查率比较2012年实验组筛查率为0．52％ ． 与对照组比较差异有显着性； 实验组上一年高危对象复查0G rr复查率为23．70％(137／578)，对照组复查率为16．82％(249／1480)，x=12．905，P<0．001，差异有显着性。见表4。

　　2．4 两组筛查效果比较当危险评分切点为27分时， 实验组筛查灵敏度为76．53％，特异度为48．44％，约登指数大为0．25，阳性预测值为80．19％ ，作受试者相对工作特征曲线(ROC曲线)．其曲线下面积为O．64，见图l。对照组至少有一项危险因素的筛查灵敏度为73，86％ ，特异度为40．68％ ， 阳性预测值为69．85％ ，约登指数为O．15。

　　2．5 筛查成本比较实验组筛查血糖异常率为73．17％(439／60o)，总直接医疗成本为600x(5+10)=9 000元，发现1例糖尿病或IGR患者花费2O．5O元；对照组筛查血糖异常率为65．05％(1 098／1 688)．总直接医疗成本为1 688x(5+10)=25 320元，发现1例糖尿病或IGR患者花费23．06元。与实验组比较，发现1例糖尿病或IGR患者的成本增加了12．43％ 。

　　3 讨论研究表明．利用风险预测方法预测人群糖尿病的发病风险， 区分和筛选高危人群，在此基础上再进行糖尿病诊断试验。可大大地提高人群中未诊断糖尿病的检出率，降低筛查的成本。国内外常用的筛查方法有尿糖检测、血糖检测和危险因素评分问卷调查法。尿糖检测受肾糖阈值影响较大，漏诊率高， 目前已较少使用；血糖检测耗费高，且具有创伤性，受检对象接受度低；以糖尿病相关危险因素为基础设计的糖尿病危险因素评分筛查问卷，操作方便，同时还兼顾了经济性。可用于预测人群糖尿病的发病风险，区分和筛选高危人群。目前。有很多关于糖尿病危险因素评分的研究，但由于人种、生活习惯和环境因素等诸多因素的不同，从而导致危险因素类别的差异和影响力的大小不一样，所以，在实际应用中好根据当地人群特征确定相应的危险因素和评分方法。另外，目前各种危险因素评分方法还没有在基层日常门诊实际应用效果的研究本研究根据本地区既有的糖尿病危险因素评分方法，结合EttR卫生信息系统，自动提醒门诊医生系统锁定的高危人群进行糖尿病OGTr诊断实验，与对照组常规门诊糖尿病高危筛查相比，筛查率、阳性率和复查率都有显着的提高而就筛查成本而言， 实验组发现1例糖尿病或IGR患者的成本是2O．50元． 比对照组的23．06 元要低11．10％。基于EHR的糖尿病危险因素评分筛查系统， 利用电脑智能计算、定位高危人群，将糖尿病筛查化被动为主动．智能判断、智能提醒，减轻了医生识别高危人群的工作负担，避免了信息重复询问、采集以及人工计算分数可能引起的误差．提高了筛查工作效率，降低了筛查成本，具有高效低耗的优点，具有实际推广的可行性。

　　本研究EHR系统中整合的危险因素评分法在闵行区对照组人群实际应用时。筛查灵敏度为63．64％ ，特异度为72．28％ ， 阳性预测值为41．18％；在实验组人群实际应用时，筛查灵敏度为76．53％，特异度为48．44％，阳性预测值为8O.19％，灵敏度和阳性预测值均有较大提高。相应的特异度有所下降，这可能与门诊人群的糖尿病患病率高于社区人群有关。说明在门诊开展糖尿病筛查更有效率、更有意义，但同时也提示我们今后应对门诊人群糖尿病筛查的危险分数阈值作进一步探讨。