本文是一篇专业的医学论文，主要是关于先天性心脏病患儿手术后延迟关胸的护理，详情请看下面的介绍。

　　1 临床资料

　　1．1 一般资料本组25例中，男15例，女l0例，年龄3 d一4岁，平均年龄1．5岁，其中新生儿6例；体重3．2～12 kg，平均体重6．7 kg。Switch手术11例．Nikaidoh手术5例，DORV矫治+双主动脉弓矫治+左肺动脉起源异常矫治+ASD修补术1例，TAPVC矫治+ASD修Sb+TVP+PDA缝扎术1例，Rastelli+ASD修补术l例，DORV矫治术3例，PA矫治术3例。

　　所有手术均在全麻低温体外循环下进行，体外循环时间67～151 min，主动脉阻断时间5091min。延迟关胸主要原因：体外循环时间长，严重心肌水肿17例，创面广泛渗83例，血流动力学不稳定5例。本组25例患儿15例未关闭胸骨直接缝合皮肤，4例患儿采用乳胶膜剪成与敞开胸部切口相似形状与皮肤边缘连续缝合，6例采用塑料固定器撑开胸骨，其中3例因创面广泛渗血胸腔内填压2块d,JL铅纱。所有患儿均以3 M含碘手术敷贴封闭患儿胸部创口后回ICU。

　　1．2 结果本组25例患儿中23例在全身组织水肿消退，循环稳定后行二期关胸术，术后关胸时间为(62．2±9．3)其中3例合并肺不张，3例合并肺部感染，2例合并膈肌麻痹，2例合并急性肾功能不全，经治疗后均痊愈出院。本组患儿死亡2例，均死于低心排，多器官功能衰竭。无1例患儿出现纵膈感染。

　　2 护理

　　2．1 心功能的维护延迟关胸患儿因严重心肌水肿，易造成心率快，血压低，CVP高，末梢循环差，尿少等低心排综合征的表现。因此术后要加强心功能的监测和维护，维持血流动力学的稳定。术后常规持续监测心率、动脉血压、中心静脉压、左房压、血氧饱和度、呼吸频率并详细记录。给予多巴胺，多巴酚丁胺，米力农，肾上腺素等药物用于增强心肌收缩力，提高心输出量。所有血管活性药均从深静脉管道、均用进口费森尤斯微量泵泵入，以保证血管活性药的匀速性，更换血管活性药时泵对泵，动作迅速以免引起患儿血流动力学的波动。血管活性药的延长管均使用材质较硬的管道以防打折。深静脉管道均采用抗感染的三腔导管，以便于具有升压作用药、降压作用药分别泵入，另一通道专用于监测CvP及静推药物。

　　2．2 严格的出入量管理患儿血流动力学稳定后入量均用4、2、1的计算公式(患儿体重的第一个10 kg*4+第二个10 kg*2+第三个10 kg*l的和再乘以0．8，所得结果就是这个患儿每小时的入量)严格控制出入量，维持正常的胶体渗透压，保持一定的负平衡。每班评估患儿肝脏大小、球结膜水肿情况、囟门有无膨隆、颜面部及全身组织水肿消退情况[31。医生会根据患儿的循环、肝脏大小、水肿情况作出治疗计划，要求24 h负多少，常规5 以下患儿24 h负50100 ml，5-10 kg患儿负100～150 ml。本组5例患儿合并急性肾功能不全，静脉推注和持续泵走速尿仍然少尿，给予腹膜透析治疗。

　　2．3 呼吸道护理患儿均带气管插管人监护室，入室后常规拍床旁胸片，以查看肺部情况及气管插管深度，以防止管道插入过深导致一侧肺部通气不足，插入过浅易导致气管插管滑脱。带管期间每班测量并记录气管插管深度，防止插管滑脱或移位。床头摇高3O°一45°加强气道湿化，及时排出呼吸机管道冷凝水，积极预防呼吸机相关性肺炎。延迟关胸期间全身组织水肿，肺顺应性降低，气道峰压高，每小时记录气道峰压值，呼吸机设置均为高呼吸频率低潮气量通气。4 h一次动脉血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，吸痰时严格无菌操作，呼吸皮囊膨肺适度，以免影响心脏舒缩，导致血压下降。吸痰时负压不可过大，吸痰压力<0．0133 MPa，以防止气道出血，时间<5 8o吸痰前中后观察患儿血流动力学的变化及颜面、口唇的颜色、痰的性质及颜色。痰培养、药敏试验及涂片隔13检查1次，根据药敏结果，合理使用抗生素。延迟关胸期间禁忌行胸部物理治疗。关胸后应加强翻身及胸部物理治疗，拔管后应观察患儿呼吸形态有无异常，本组2例患儿拔管后呈矛盾呼吸，氧合偏差，行胸部透视确诊为左侧膈肌麻痹，行左侧膈肌折叠术后好转。术后肺不张3例，经积极胸部物理治疗后好转。本组3例合并肺部感染，2例为肺炎克雷伯杆菌，l例为革兰氏阴性细菌感染，经加强呼吸道管理及选用敏感抗生素治疗后好转。

　　2．4 预防感染延迟关胸患儿因胸骨敞开，术后抵抗力低，易导致纵膈感染。因此患儿术后入住带层流的单间病房，层流设备持续开放，禁止无关人员人内，减少接触，接触患儿前后洗手，严格无菌操作。切口勿受压，呼吸机管道悬空固定[41。护士着隔离衣，医生进入也应着隔离衣，床头悬挂明显的延迟关胸标识。胸部伤口均用3M含碘手术贴膜广泛覆盖，并保证贴膜与周围皮肤的密闭性，观察伤口有无渗血、渗液情况，无菌碘膜上覆盖无菌治疗巾每4h更换1次。保持心包、纵膈引流管的通畅，观察引流液的性状，术后第1天开始行引流液细菌培养+药敏+常规检查，每日1次。各种动静脉置管处均用无菌透明敷贴固定，观察置管部位有无红肿，有无渗血，贴膜3天更换1次，如有渗血及时更换。各种静脉泵入延长管及三通每天更换，严禁有血渍存留，腹透液体及输入管道每天更换。本组25例患儿无1例纵膈感染。

　　2．5 营养支持先天性心脏病患儿术前营养不良、术中创伤、术后心功能不全等因素，易造成代谢紊乱。因此术后营养支持非常重要。胃肠内营养较肠外营养并发症少，供给的营养成分较全面，费用较低，实施方便，有利于肠蠕动的恢复和肠道激素的分泌，避免肠黏膜的萎缩和因此引起的细菌移位。因此本组25例患儿均在术后24 h，镇静剂改为力月西以1 (kg·min)的速度持续泵人，肠鸣音恢复后开始给予配方奶行胃肠内营养。

　　2．6 心包及纵膈引流量的观察因体外循环和肝素钠的抗凝，导致凝血功能较差，胸引流量多，应经常挤压引流管，保持通畅，胸瓶连接负压，持续以510 cmH 0低负压吸引。观察引流液的性质、量、颜色，早期引流量多，无血块时，注意是否是鱼精蛋白中和不够或肝素反跳。鱼精蛋白与肝素的比例为100：5。查凝血常规或床旁ACT，积极找出胸腔引流液多的原因作出对症治疗，给予止血敏、止血环酸、维生素、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、立止血、冷沉淀等。胸腔引流量多时应严密观察有无心包填塞征象，应积极做好床旁开胸准备。本组1例发生心包填塞，返回ICU1 h出现CYP增高，血压下降，静脉推注肾上腺素血压不能维持，脉压差减少，听诊心音低钝。立即行床旁开胸，打开胸腔发现2块铅纱上有大量血凝块，取出铅纱，给予止血处理后未再出现心包填塞征象。

　　2．7 做好抢救准备延迟关胸患儿病情重，变化快。应严密观察病情变化，做好抢救准备。床旁常规准备除颤仪、急救车、床旁开胸车(车上物品上层有：手术衣、中单包、dxJL巾包、床旁开胸包。下层有：各种型号一次性注射器、无菌负压吸引管、杨科氏接头、心内除颤电极板、瓶装生理盐水、消毒用活力碘等)。一旦出现危急情况，禁止胸外按压，立即撕开碘膜行床旁开胸，行心内按压。本组1例出现心包填塞征象，行床旁开胸给予对症处理后，患者利康复。