1资料与方法

　　1．1一般资料本组共收入中下段食管癌临床病例46例，其中男性32例，女性14例；年龄56～76岁。行电子胃镜检查食管肿瘤病变位于距门齿24～37cm之间，病变长度47cm不等。46例患者经病理检查均为食管鳞状细胞癌，按照食管癌国际TNM分期标准第7版(UICC，2009版)，其中I～b期12例、Ⅱ期28例、Ⅲ期6例。术前根据上消化道钡餐造影、食管镜、胸部CT、心肺功能检测等各项综合化验检查判断食管肿瘤均具备手术指征。

　　1．2手术方法采用右侧垫高约45。斜平卧位。先经右胸前外侧第4肋间横下弧形至腋下反弧型切口进胸，使切口呈横;s”型。探查病变如可以切除，而后充分游离胸段食管，上至胸膜顶、下至食管裂孔，清扫食管旁和纵隔隆突下淋巴结。胸内食管游离操作完毕后，请麻醉师给予双肺通气，然后手术转向腹部，请巡回护理人员尽大限度将手术床向右转动，使患者身体水平。取上腹正中切口进腹，探查腹部无明显转移灶及结节，无手术禁忌，常规方法进行胃的游离，术中操作谨慎，注意保留胃大小弯的血管弓，勿使其受损伤，常规清扫胃周及腹腔动脉旁淋巴结，然后经扩大后的食管裂孔将完全游离的胃送人右侧胸腔。采用国产一次性管状吻合器(常州置业23或26)在右侧胸膜顶行食管胃端侧吻合，合前应特别注意防止胸胃旋转，然后采用浆肌层缝合予以缩胃，吻合口用纵膈胸膜覆盖，使吻合口全部位于上纵膈，逐一关闭胸、腹部切口。

　　2结果本组46例均手术切除成功，其中根治性完全切除42例，因肿瘤严重外侵而采用姑息性切除4例，全组无吻合口瘘、乳糜瘘及其他严重并发症发生，无围手术期死亡病例。未发生胸胃综合征；术后平均引流量少(约300～500m1)；全组患者术后肺功能恢复快，无1例肺不张及严重肺部感染发生，术后第3天患者能自行下床活动(无活动后气喘、心悸、胸闷等症状)；未发生胃潴留；术后复查胸片显示胸胃在纵隔内，占据很小的胸腔容积，右肺膨胀良好，无局限性肺不张，右胸肺纹理显示清晰。随访36个月，患者无反流性食管炎发生，无活动后胸闷、气短等呼吸困难症状。

　　3讨论食管一胃食管连接部肿瘤手术途径、切除技术及吻合技术较多，如何选择合适的方法，以扩大手术适应证、提高手术根治率、减少术后近远期并发症、提高病人术后生活质量和远期生存率，仍值得进一步探讨。左胸剖胸径路适用于绝大多数胸段食管癌及大部分胃食管连接部肿瘤，其缺点是肿瘤病变位于主动脉弓、气管分叉后方及上段食管病变时游离食管困难，造成手术切除率低。在主动脉弓后方游离食管时如肿瘤外侵则可能损伤奇静脉，容易造成难以控制的大出血，经左胸不能处理结扎奇静脉；同时由于需要切开膈肌，影响膈肌运动，使膈肌出现上抬，从而术后肺部并发症相对较多。

　　经右侧胸壁剖胸径路适用于胸上段食管肿瘤、部分胸中下段食管肿瘤以及既往有左侧胸膜炎病史者，特别是肿瘤病变位于主动脉弓后方且术前评估可能与主动脉或奇静脉有粘连者。其优点：因手术操作无主动脉弓遮挡，肿瘤病变乃至胸内食管全长及其周围组织显露良好，有利于术中解剖游离食管，可以避免主动脉弓后的盲区区域，对食管肿瘤的切除以及清扫纵隔、食管旁淋巴结，尤其是上纵隔气管后及食管沟旁及隆突下、右侧锁骨下部位肿大淋巴结的清除有利；能对右侧锁骨下、胸、腹三野淋巴结进行彻底清扫，右侧剖胸径路较左胸主动脉弓上吻合手术方式更为彻底和安全；且手术根治性较彻底，更符合肿瘤根治切除原则；同时又减轻了颈、胸、腹三切口手术的创伤；再则膈肌无需切口、不影响膈肌运动且对呼吸功能干扰较少；并且术中能比较方便简宜地做胸导管结扎，从而降低乳糜胸发生率。其缺点：

　　术后胃排空障碍以致胃瘫发生率相对较高，这与右侧胸腔胃易在幽门部形成成角有关，因此有学者等强调术中常规做幽门成形。

　　腹部切口采用脐上腹部正中切口，游离胃体十二指肠2、3段，注意保护好胃大、小弯血管弓，解剖贲门部及食管裂孔时术者可用手指将膈肌食管裂孑L钝性扩张至能容纳3～4横指宽度，如难以扩张完全，可以电凝切开，以保证胃上提至胸腔时顺利通过而不嵌顿，这样能降低胃排空障碍发生率。本组病例采用右侧垫高45。体位的右胸壁前外侧横弧;S”型经第四肋间切口进胸，至腋窝部位后向下反转，避免切口在腋窝内，减少术后切口感染机会(因腋窝部位相对来讲细菌较多)；当左转手术台10°～l5°时，胸部手术野的显露能达到同胸部后外侧切口一样满意，术中能比较方便简易地游离胸内食管，进行纵隔及食管旁淋巴结的清扫；完成胸部手术操作后右转手术台l5。一30。上腹部正中切口开腹行腹部操作，此时患者体位已接近平卧位，能够方便地解剖显露胃，进行胃体及胃底游离。胸壁前外侧切口较后外侧相比，术中不必变换体位可节省手术时间20min左右。

　　目前应用的国产一次性直径23或26mm管状吻合器(常州置业23或26)，可以满意地于右侧胸膜顶处完成食管胃底端侧吻合，既往采用手工缝合难以满意地完成食管胃胸顶吻合；机械吻合技术操作安全、方便，并且吻合满意、确切，再则于吻合口下方处将胃壁浆膜与胸顶纵膈胸膜缝合固定，使吻合口固定于上纵隔，以大限度减少各种术后并发症，尤其是降低了吻合口狭窄和吻合口瘘的发生率。该术式的成功开展，使得需要做颈胸腹三切口切除的部分胸中下段食管癌的手术，现在能够改做此种二切口手术术式，切实有效地降低了传统的颈胸腹三切口手术所带来的手术创伤大、吻合口狭窄、吻合口瘘及心肺并发症发生率。该术式同时既可以有效地清除食管旁、纵隔及胃周淋巴结，又足以能保证食管切缘肿瘤细胞阴性，可以充分达到中下段食管癌根治术的临床要求。近的相关研究表明，食管癌根治术的食管适宜的切除长度是距离肿瘤上缘至少5cm，远端应切除全部食管。

　　淋巴转移是影响食管癌远期生存率及预后的主要因素，可见系统的清扫淋巴结对根治食管癌具有重要的意义。本研究采用的两切口术式，腹部切口充分游离胃体，胃显露清楚，胃体操作得心应手，大大减少了残胃出血、吻合口瘘及胃残端瘘的发生。加之缩胃后使胃位于食管床减少了胃在胸腔所占的容积，因而对于呼吸系统功能影响小，使得术后肺不张及肺部感染的发生率明显减少。右胸壁前外侧切口利于手术中清晰的解剖显露胸导管，降低了乳糜胸的发生率；一旦怀疑胸导管有损伤，可以比较方便、简单地于直视下进行胸导管低位结扎。可见右胸壁前外侧、上腹部两切口对胸腹腔均能够有良好的显露，故对胸、腹部二野淋巴结清扫较为彻底，这是左侧开胸手术人路无法比拟的。

　　该术式与传统的颈、胸、腹三切口行食管癌根治切除术相比具有创伤小、术后各种并发症发生率低的优点。本研究中无严重心肺系统并发症发生，且无围手术期死亡病例。我们采用右胸及上腹两切／Zl，由于食管中段的解剖位置偏右侧纵隔，对于胸中段食管肿瘤位于主动脉弓、气管隆突平面及其下方的，特别肿瘤有外侵且奇静脉受侵及者，常规的经左侧开胸不能够满意的解剖显露肿瘤，术中操作难度大，易过度牵拉、挤压从而导致肿瘤播散。相比较而言，经右胸壁前外侧切口时此段食管可直视下显露，清晰地于主动脉弓后方游离食管及肿瘤，容易分离，使得手术切除率明显升高；特别肿瘤有严重外侵且奇静脉受侵及者，可以从容、方便地进行奇静脉与肿瘤的处理。该术式采用上腹部正中切口，能充分显露胃的解剖，能够在手术操作时减轻对胃壁的机械性损伤，进而能够明显降低术后胃排空功能障碍的发生率。手术中不切开膈肌，保证了生理解剖结构的完整，避免膈肌运动功能受损，对术后的呼吸功能影响小，能够避免由于膈肌受损而导致的患者膈肌运动能力差，换通气功能及咳嗽、排痰的能力下降，从而减少肺部并发症的发生。对于那些大量吸烟、高龄且肺功能差的患者，更应该选择该手术术式。同时由于右侧开胸手术显露好，利于解剖清扫上纵隔、食管旁和隆突下淋巴结；能够较大范围清除食管周围及纵膈淋巴结，做到胸野淋巴结清扫；腹部切口能够做到腹野淋巴结清扫。具相关报道显示：切缘残留肿瘤细胞是食管癌近期复发的主要原因，也是吻合口狭窄、吻合口瘘、吻合口梗阻的重要因素。而本研究中所有病例术后病理报告均无食管切缘肿瘤阳性细胞残留。目前研究表明食管癌具有多起源、多中心和癌周浸润的特点J，这就要求我们在手术中切除食管必须达到足够的长度。所以食管次全切除可做到大限度切除肿瘤，避免上下切缘肿瘤细胞阳性残留。同时将胸胃缩缝后呈管形，经右胸食管床将胃拉至右胸顶吻合。将胸胃置于食管床，与左侧开胸比较消化道的重建更接近生理解剖，并将胸胃与纵隔胸膜固定数针，可避免胸胃的过度膨胀对肺造成压迫，有利于术后右肺膨张，避免肺不张、肺部感染发生。右胸后外侧+上腹二切口是LcwisSanby1946年提出的。右胸后外侧+上腹二切口术式能够充分解剖显露全程食管胸段，方便进行纵隔淋巴结清扫并将食管胃于胸顶吻合，其缺点是需要术中需要二次变换体位，重新消毒铺巾，增加手术野污染机会，并且手术繁杂费时。右胸壁前外侧经四肋间切口进胸能够使手术时间缩短，采用手术中摇手术床的方式(注意术前一定要将患者牢固固定于手术床，以防患者跌落事件发生)系统清扫胸、腹部二野淋巴结，食管、胃的游离及吻合均省时且方便，便于观察和处理胸导管的损伤，从而减小手术副损伤。综上所述，采用经右侧胸壁前外侧横弧;s”型加上腹正中二切口行食管中下段肿瘤切除加纵膈淋巴结清扫、食管胃底右胸顶端侧吻合术，手术操作简单、安全、方便，临床治疗效果满意，值得临床推广应用。