随着护理质量的不断提高，人民法律意识的不断增加，我院根据手术室护理不良事件种类的报表，提出整改措施方案，要求一般的不良事件24h内报告，重大的不良事件，随时报告，并定期组织学习相关的法'律法规，增加护士的风险防范意识和安全管理能力。引导护士培养积极的差错归因取向，使护士对自己或周围发生的差错多从主管找原因，以修正自己的工作行为和思维方式"〗。

　　1临床资料

　　(1)根据手术室护理不良事件月报表，我科从2008年至2010年，共发生护理不良事件20起。发生护理不良事件人员结构：实习生2例，护士12例，护师4例。主管护师2例。护理不良事件易发的时间段：11：00-15:00,17：00-22:00，23：00―06：00其中17:00-22:00为高峰，此段时间，人处于疲惫状态，手术多，任务重，护理人员急躁,易发生护理不良事件。

　　2护理不良事件分类：器诫用后丢失，随敷料送去焚烧。占护理不良事件首位，均为工作不认真，责任心不强所致。贵重器铖清洗使用不当，使器慽有不同程度的埙坏。业务不熟练,落实护理工作制度方面有较大的差异。手术中，因业务不熟练，物品准备不充分。标本漏登记，没贴标签或项目不全，有标本没有病理单或字迹潦草等，占护理不良事件第二。术中观察病情不仔细，交接班不认真。术中体位不当，病人有不同程度的压疮。

　　3预防措施

　　3.1时强化质量控制和管理：护理部建立三级质控，一级质控：由护理人员组成2~3人，护士长参加并负责，二级质控：科护士长参加3-5人组成监控，三级质控：护理部8―10人组成，护理部主任参加并负责。毎月护理质量控制有计划，有目的，有针对性的对护理不良事件在会议上反馈，提出整改意见，限期整改，对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量标准改进。

　　3.2严格查对制度：已往制订的规章制度因无奖罚措施，只是一张纸放在一边，无人问津，流于形式，不严格遵守和执行手术室的各项规章制度。自从增加奖罚力度后，一切按制度办事，手术室制订六査十二对，手术后的标本有巡回护士和手术者核对无误后，方可与病理检验单一并送检，在各个环节严格査对制度，并签字。杜绝了差错的发生。术后的器诫交接，在器诫清洗间粘贴器诫査对数目一栏表，一目了然，方便与供应室交接,并与奖金挂钩，丢失賠偿，大大减少了器械的丢失和埙坏。

　　3.3劳逸结合提高风险意识：均衡每班的工作量，减少人力资源浪费,学会自我减压，适当调整安排好手术，夜班护士要新老搭配，手术级别合理搭配,注重易发人群,好发时段的不良事件的发生，当事者要承担责任，法律不会因为找一下理由而免责，把各种不安全因素控制在实施护理措施之前，控制在护理技术操作之前，而达到护理安全的目的。要特别强调护士义务的正确认识，提高其风险意识。

　　3.4加重业务培训和特殊护理岗位培训对新进人员，低年资护士重点培训，每周组织业务学习对贵重仪器的保养,使用和清洗进行讲解。毎周强化三基知识的学习，毎个月进行三基的基本理论和基本操作考试。对手术室护士进行专科理论培训，执证上岗，完成规范化培训。

　　3.5护生带教：毎周对护生组织培训和座谈会，反复强调操作规程的重要性，对护生言传身教，放手不放眼。

　　3.6压疮的预防：为了预防压疮的发生，除了定时按摩受压部位外，我们科室新进的啫喱体位垫发挥了重要的作用，使压疮的几率大大缩小。

　　3.7建立差错登记本：每日护士长在晨会上,通报工作不当之处，把毎天的看到的，检査到的,需要大家注意的，进行总结，将可能发生的差错苗头进行分析，制订防范措施，同时把其他单位的或新闻媒体报道的差错事故，讨论分析,总结经验，警钟长鸣。把工作中的好坏进行表扬和批评或惩罚和奖励。

　　3.8加强责任教育：护士很多操作是独立完成，因此，除了对新护士岗前敬业的品质教育，院规院纪的素质教育外，手术室的护士必须具备敬业，慎独意念，真正成为全心全意为人民服务的白衣天使。