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  反复剖宫产增加又是引起剖宫产率升高的一个原因。因为瘢痕子宫容易发生破裂,危及母婴安全,因此,术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题受到医生和患者的关注。本文对我院近3年剖宫产术后再次妊娠286例临床资料进行回顾性分析,以探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  我院2006年1月至2009年1月剖宫产术后再次妊娠分娩者286例。再次择期剖宫产135例,151例阴道试产,经阴道分娩112例,试产失败改急诊剖宫产39例。产妇年龄23~45岁,孕次2~6次,产次1~5次,孕周36+4~42+2周,距上次剖宫产时间16个月~13年,其中<2年13例,2~13年273例。前次剖宫产术式:子宫下段横切口剖宫产271例,子宫体部剖宫产10例,术式不详5例。其中有两次剖宫产手术史者4例。经阴道试产151例,均无术后切口感染及晚期产后出血史,超声测定子宫下段瘢痕厚度为(5.1±1.6)mm。
  1.2 前次剖宫产指征
  前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫105例,产程阻滞34例,臀位38例,巨大儿27例,妊娠期高血压疾病28例,前置胎盘23例,合并内科疾病7例,羊水过少8例,骨盆狭窄9例,胎盘早剥5例,先兆子宫破裂2例。
  1.4 终止妊娠方式
  1.4.1 经阴道试产组指征
  (1)超声子宫下段瘢痕厚度≥3.5 mm;(2)前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上;(3)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊;(4)前次剖宫产术式为子宫下段横切口,术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染;(5)前次剖宫产指征不复存在,又未出现新的剖宫产指征;(6)宫颈Bishop评分≥6分,无相对头盆不称;(7)有较好的医疗监护设备,具备随时手术、输血及抢救条件。
  1.4.2 剖宫产组指征
  (1)超声子宫下段瘢痕厚度<3.5 mm或胎盘附着于子宫下段瘢痕;(2)前次剖宫产指征依然存在;(3)前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段横切口愈合不良或术后感染;(4)此次妊娠距前次剖宫产不足2年;(5)有两次以上剖宫产史;(6)有严重内科合并症及产科并发症;(7)多胎妊娠或臀位;(8)子宫先兆破裂;(9)患者拒绝阴道试产。
  1.5 试产方法及注意事项
  决定阴道试产者入院后查宫颈条件,如宫颈Bishop评分≥6分诱发宫缩,促进宫颈成熟。自然临产132例,19例经静脉点滴缩宫素引产。缩宫素引产指征:妊娠≥41周未临产。方法:5%葡萄糖加缩宫素2.5 u静脉点滴,8~10滴/min,最大滴速不超过30滴/min。产程开始后做好急诊剖宫产准备。临产后由专人观察,产程中严密监测血压、脉搏、胎心,注意观察有无先兆子宫破裂体征,注意宫口扩张及胎头下降情况等,一旦出现胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂急诊行剖宫产手术。适当放宽会阴侧切术和阴道助产手术指征,尽量缩短第二产程,禁止加腹压以防子宫破裂。胎盘娩出后测产后出血量,有可疑情况超声探查下段瘢痕处有无异常。
  掌握阴道试产的适应证和禁忌证,提倡阴道分娩。近年来,由于社会期望值过高,医患关系紧张,医疗纠纷的增加,部分医务人员不主张阴道试产。只要我们增强责任心,对瘢痕子宫者试产中严密观察产程,注意胎心变化,及时发现胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂,对高危孕妇做好开放静脉通道,配血备用,连续胎心监护,做好急诊剖宫产的准备。这样就会大大降低母婴并发症的发生,减少再次剖宫产给患者带来的创伤。
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